Octubre-Diciembre 2017 72
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Cirugía
Incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable

Introducción

A lo largo del siglo pasado, se han descrito, recomendado, condenado y redescubierto una serie de diferentes abordajes quirúrgicos para la extirpación de tumores faciales y cervicales. Algunos son de uso corriente, siguiendo su descripción original o con algunas variaciones. Otras son de interés histórico(1). Han cambiado progresivamente de acuerdo a las modificaciones en la radicalidad del procedimiento(2,3), el efecto de la radioterapia previa en la cobertura de los vasos cervicales bajo tratamiento(4-7), y los estudios de irrigación cutánea del cuello(8-10).

Los principios generales para la selección de la incisión incluyen exposición adecuada del tumor y los ganglios linfáticos comprometidos, viabilidad de los colgajos, cobertura apropiada de los vasos cervicales principales, y adaptabilidad a los hallazgos intraoperatorios que permita englobar estructuras o niveles ganglionares adicionales y estomas. Deben ser aplicables a diversos procedimientos combinados y considerar la reconstrucción de la herida con el aspecto estético. El tipo de trazo puede trabajar a favor o en contra. Es parte integral de la operación y no, un acceso rutinario al área operatoria. Permite desarrollar y completar la tarea quirúrgica. La comprensión de estos factores y el juicio del cirujano, es importante para su selección(11-13).

El propósito del estudio es describir la experiencia del autor en la caracterización y desarrollo de una incisión cervicofacial de uso común en pacientes con diagnóstico de neoplasias malignas primarias de conducto auditivo externo, glándula parótida y de piel facial que se acompañaron de parotidectomías y disecciones cervicales. Algunas consideraciones en la evolución de los abordajes faciales, cervicales y cervicofaciales son necesarias para la comprensión de la descripción del trazo quirúrgico de la presente serie.

La incisión más frecuentemente utilizada en el tratamiento de las neoplasias parotídeas constituye la modificada de Blair. Inicialmente descrita por Vilray Papin Blair, en 1917(14) y modificada por Hamilton Bailey en 1941(15). Ofrece una amplia exposición para la identificación del tronco del nervio facial, sus ramas y la neoplasia(16-18). En la literatura es también conocida como en “S” italica (19), algunos autores franceses la refieren como en “bayoneta”(20) por su similitud al instrumento militar (Figuras 1a y 1b). 

Figura 1. Incisiones faciales, cervical y cervicofacial de referencia para la caracterización de la incisión de la serie. (JCVP)

En 1921, Walter Sistrunk sugirió antes de extirpar el tumor, la identificación de la rama mandibular del nervio facial, continuando en sentido retrogrado hacia el tronco, y completar la disección de todas sus divisiones(21). Posteriormente, R. Janes, desarrolló la técnica de aislar el tronco del nervio facial entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo y el vientre posterior del músculo digástrico para seguir en sentido anterogrado por sus ramas(22).

La primera ilustración del artículo sobre manejo quirúrgico del cáncer de tiroides publicado en 1940 por Frank Lahey, evidenció su incisión en “J”(23). Charles Eckert y L. Byars, la usaron para la extirpación en bloque de todos los ganglios cervicales en continuidad con la tiroidectomía(24). Posteriormente, Eugene Grandon y Edgar Brintnall diseñaron un trazo semejante, para los tumores escamosos de la vía áereodigestiva superior, adaptable en su altura, a la ubicación de la neoplasia primaria. Inicia en la apófisis mastoides, continua a lo largo del borde anterior del músculo trapecio. La rama transversal se emplaza en un nivel más elevado o igual que la incisión de Eckert & Byars, cuando se asocia con procedimientos en la cavidad oral o la laringe. La denominaron “utility o de utilidad por su fácil ejecución, sigue las líneas de tensión, con exposición adecuada, rápida cicatrización, amplia base de irrigación, protege la bifurcación carotidea, escaso defecto cosmético y adaptable a operaciones combinadas cervicales(25). Se puede emplear posterior a la radioterapia(26,27). En algunos textos y artículos se le conoce como en “Palo de hockey” por su similitud con este instrumento deportivo (Figura 1c). En los casos bilaterales se le denomina en “delantal”(19,28).

En el diseño de las incisiones debe conocerse la anatomía vascular cervical. Su correcto emplazamiento, es determinante para que la irrigación sanguínea alcance todo el colgajo y garantice la cobertura de los vasos cervicales. Dos yugoslavos, Vinko Kambic un otorrinolaringólogo y Antón Sirca un anatomista, publicaron en 1967, el primer estudio de vascularidad cutánea cervical. Los seguirían Freeland & Roger. Ambos inyectaron tinta india en la red arterial y venosa de cadáveres de recién nacidos. Obteniendo interesantes premisas. Las ramas arteriales cutáneas cervicales transcurren en dirección vertical, no transversal. La mitad superior de la piel del cuello esta irrigada por ramas descendentes y la mitad inferior esta suplida por ramas ascendentes. Perforan el músculo platisma y conforman una fina red superficial, que transcurre en la misma dirección. Durante la confección de los colgajos, los vasos perforantes son seccionados, pero la fina red superficial permanece intacta, estableciéndose alternativas de suministro sanguíneo. La inclusión del platisma mantiene el flujo óptimo(9-11) (Figura 2a).

Figura 2. Irrigación arterial cutánea cervical con su dirección vertical ascendente y descendente, e incisiones surgidas posterior a los estudios de Kambic & Sirca. (JCVP).

El estudio de las incisiones cervicofaciales como entidad única, para la remoción de neoplasias faciales que se acompañan de parotidectomía y disección cervical, se acredita al cirujano argentino Erdulfo Appiani. Describió una incisión de colgajo único, con amplia exposición para cirugías radicales de neoplasias cutáneas, parotideas o submaxilares. Aplicable a diversos procedimientos combinados. La inició en la región preauricular, siguió el contorno de la base del lóbulo de la oreja y la descendió verticalmente junto al músculo esternocleidomastoideo, sobrepasando el tercio medio de la clavícula. En años posteriores, el trazo cervical lo adosó a la línea de implantación del cabello. Indicando las ventajas de mantenerse oculta en algunos segmentos(7,16,29) (Figura 1d). Sin embargo, en la literatura al referirse a este tipo de incisiones combinadas, se recomienda la simple extensión pre o retroauricular de los trazos estándar para disección cervical. O a la inversa, la simple inclusión de una “J” en el cuello a una modificada de Blair, sin consideraciones en torno a los conceptos de irrigación o adaptabilidad(17,18,30-33).

Se señala la infección de la herida, la necrosis con dehiscencia y retracción de los colgajos, el edema facial, el hematoma, el seroma, la exposición, y ruptura de la arteria carótida como complicaciones relacionadas con la incisión(26,27,34).


Incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Referencias

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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