Edición especial COVID-19 Abril-Diciembre 2020 82
ISSN 1317-987X
 
Buscar




Medicina en el tiempo
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Patrick Walsh
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. William Cooner
 
 
Dr. William Catalona

Avances en el siglo XX
Historia de la Urología (y II)

Décadas de los 80 y 90: El antígeno prostático y el syldenafil

Cuatro fechas han sido trascendentes en la práctica urológica mundial, las cuales han cambiado positivamente el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cáncer de próstata.

En 1.979, los médicos Wang, Valenzuela, Murphy y Chu del Roswell Park Memorial Institute en Buffalo publican -en Invest. Urol 17:159-163, 1.979- el trabajo de investigación titulado ?Purification of a Human prostate specific antigen?. De allí se introdujo al mundo de la urología y del cáncer prostático el PSA, o antígeno prostático específico, marcador tumoral trascendental. Este descubrimiento cambiaría radicalmente el pronóstico de curabilidad de los hombres portadores de cáncer prostático, pues cada 3 de 4 hombres diagnosticados con cáncer prostático eran potencialmente curables. La proteína demostrada por los investigadores era inmunológicamente idénticas a la que habían descubierto Hara en 1.971 y Sensabaugh en 1.978, respectivamente.

Luego de la descripción del antígeno prostático específico (PSA) del Dr. Wang, al año siguiente (1.980) el Dr. Ming Chu introduce el PSA test como examen rutinario en pacientes con posible cáncer de próstata, revolucionando el pronóstico y la terapéutica de los hombres con cáncer prostático.

En febrero de 1.980, los doctores E. Schmidt, F. Eisenberger y C. Chaussy realizan en la Clínica Universitaria de la Universidad de Munich la primera litotripsia por ondas de choque extracorpóreas como parte del plan de profilaxis de enfermedades terminales renales (insuficiencia renal) producidas por cálculos renales, descubierto accidentalmente por un ingeniero de aeronáutica alemán.

Chaussy, Eisenberger y Forssman con el primer prototipo de las ondas de choque extracorpóreas.
 
En 1.981, los doctores Chaussy, Schmiedt, Dieter, Brendel, Forssmann y Volker publican -en el Journal Urology 127:417-420,1.981- su trabajo monumental sobre litotripsia extracorpórea ?First Clinical Experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves?, que cambiaría para siempre los tratamientos de la litiasis urinaria. Sería considerado, junto al tratamiento del cáncer avanzado de próstata con los antiandrógenos y los análogos LH-RH, dos de los más importantes adelantos de la medicina de finales del siglo XX, ambos pertenecientes a la subespecialidad urológica.

El 5 de junio de ese mismo año se conocen en Estados Unidos de América los primeros casos de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), considerada la Peste Negra del siglo XX y comienzos del siglo XXI. Fue ése día que sale publicado en el MMWR la descripción de cinco varones homosexuales de Los Ángeles con neumonía por Pneumocystis carinii. Todos los casos estudiados tenían déficit importante de la inmunidad celular. Todos ellos murieron.

El Dr. Patrick Walsh, también en 1.981, describe la técnica de prostatectomía radical preservando los haces neurovasculares, con lo cual se conservaba la función sexual del paciente operado (?Radical Prostatectomy with preservation of sexual function: Anatomical and Pathological considerations? en conjunto con los doctores Herbert Lepor y Joseph C. Eggleston). También describió con gran precisión la vasculatura arterial y venosa de dicha zona, lo que facilitó la difusión masiva de la cirugía radical retropúbica a nivel mundial como nunca antes se hubiera podido imaginar.

En 1.982, Walsh hizo la primera cirugía radical con preservación de los haces neurovasculares en un hombre de 52 años dejándolo sexualmente potente. Sería el comienzo de una nueva era en la cirugía del cáncer prostático. Además define de manera determinante la vascularización y la anatomía quirúrgica de la cirugía radical prostática, siendo un factor decisivo en la universalización de la técnica de la prostatectomía radical retropúbica en el mundo entero.
 
Además, publicó un trabajo de investigación que se convertiría también en la piedra angular del tratamiento médico del crecimiento prostático. Su trabajo sobre la ?Deficiencia de la enzima 5-alfa reductasa? abre las puertas de los inhibidores de la 5-alfa reductasa, como el Finasteride, para el tratamiento medico-farmacológico del crecimiento sintomático de la glándula prostática. También fue un compañero en el primer trabajo el Dr. Herbert Lepor, el encargado de sacar a nivel mundial la utilización de los fármacos alfa-uno bloqueantes adrenérgicos para el tratamiento de los síntomas prostáticos sobre todo cuando hay un componente estromal predominante.
En 1.982, un grupo de doctores conformados por urólogos como Castañeda-Zuñiga, Clayman, Smith, y radiólogos como Rusnak, Herrera y Amplatz, ampliaron la utilización de la nefrostomia percutánea llevada a cabo solo en caso de dilatación-hidronefrosis del sistema urinario superior de la causa que fuere, para poder descomprimir dicho tracto en un procedimiento modificado para la extracción percutánea de cálculos urinarios renales.
 
Se obtuvo el éxito en 87% de los casos con 3% de complicaciones y rápido reintegro a las actividades laborales. Por ello la técnica creció rápidamente en popularidad hasta convertirse en el procedimiento de rutina y de primera opción para cualquier tipo de cálculo renal y para cualquier tipo de patología renal o de la unión ureteropielica (Castañeda Zúñiga WR, Clayman R, Smith A, Rusnak B, Herrera M, Amplatz K. Nephrostolithotomy: Percutaneous techniques for urinary calculus removal. AJR 139:721-726,1.982).

En 1.983, el Dr. Brindley de Londres demostró al autoinyectarse en su pene con fármacos que producían erección peneana, frente a todos los asistentes de una sesión plenaria del Meeting de la AUA en las Vegas-Nevada, la eficacia de dicho fármaco y comenzaría desde entonces la era de la inyecciones intracavernosas para obtener erección peneana. Comenzaría una nueva era en el campo de la disfunción eréctil.

En 1.986, el Dr. Kandel reporta el primer trabajo experimental en perros con el uso de láser terapia en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Lamentablemente su alto porcentaje de complicaciones postoperatorias (50% de síntomas irritantes miccionales) ha alejado de la práctica masiva ésta modalidad de tratamiento unido a que la próstata de los perros tiene más epitelio que estroma, contraria a la próstata humana.

Ese mismo año, la Ph.D. Katerina Larsen Burgio -del Centro de Investigaciones Gerontológicas en Baltimore-USA, junto a los doctores Robinson Courtland y Bernardo Engel- publica ?El Rol del Biofeedback en los entrenamientos con Ejercicios de Kegel en mujeres con Incontinencia urinaria de esfuerzo? (revista de la American Journal de Obstetricia y Ginecología en Enero 1.986 Vol. 154 (1).
 
Con esta publicación se abrió el vasto campo de la reeducación vesical y demostró que los ejercicios del piso pélvico muscular son altamente eficaces en eliminar o mejorar sustancialmente los episodios de perdidas involuntarias de orina que se producen en la mujer por esfuerzos de diversas índoles. Actualmente todos los modelos de decisión en la terapéutica de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo comienzan obligatoriamente con los planes de Fisioterapia de piso pélvico y reeducación vesical y Terapias Conductuales.
En 1.989, el Dr. Andrew Novick -urólogo de la Cleveland Clinic en Ohio- publica una serie de 100 pacientes que desde 1.956 a 1.987 fueron sometidos tanto a cirugía conservadora (nefrectomía parcial o tumorectomía) como terapia curativa en casos de cáncer renal (carcinoma de células renales), (Novick AC, Streem S, Montie JE, pontes E, Siegel S, Montague DK, Goormastic M. ?Conservative surgery for renal cell carcinoma: A single-center experience with 100 patients? J Urol 141:835-839,1989).
 
Este trabajo marcaría la pauta mundial en la cirugía de cáncer renal debido a que la costumbre de realizar cirugía radical renal para todo tipo de tumores renales se acabaría con éste trabajo, ya que para tumores élocalizados? de riñón la preservación del órgano y a su vez la extirpación del tumor se puede realizar conjuntamente con excelentes porcentajes de sobrevida (67% incluyendo muerte por cualquier causa y 84% en muertes debidos solo a cáncer renal).

Entre 1.990 y 1.991, los doctores William Cooner y William Catalona serán los pioneros en la utilización del PSA como parte de un despistaje integral de cáncer, junto a la ecosonografía prostática y al tacto prostático, lo que lo hace utilizable para grandes masas de población. Esto lleva a un cambio de 180 grados en los hallazgos de casos precoces de cáncer prostático pues se logra entonces la curación en más del 75% de los pacientes, donde 3 de cada 4 pacientes son encontrados en etapas precoces, contrario a lo que sucedía antes del PSA cuando 3 de cada 4 pacientes con cáncer de próstata tenían enfermedad avanzada. No hay duda que cambió para siempre el panorama del cáncer prostático.

Desde la década de los 90, Thomas Stamey del Servicio de Urología de la Universidad de Stanford-California está arduamente trabajando junto a otros grupos de investigadores en Estados Unidos en la optimización del PSA como marcador tumoral, para lograr un marcador molecular que reduzca el alto porcentaje de enfermedad extraglandular no diagnosticable que existe en la actualidad (cercano al 40-50%). Creía el médico estar en presencia de enfermedad localizada prostática, cuando en realidad existe enfermedad o localmente avanzada o avanzada propiamente dicha indetectable por los métodos diagnósticos a nuestro alcance.
 
En 1.990, el Dr. William Cooner demuestra que la combinación del PSA con el tacto rectal prostático puede detectar el cáncer prostático de manera más efectiva. Inclusive es el propulsor de la ecosonografía prostática endorrectal basado en la anatomía zonal de McNeal, patólogo de la Universidad de Stanford, del grupo del Dr. Stamey, gloria de la urología nacional norteamericana, como trilogía diagnóstica junto a la determinación del PSA serico y al tacto rectal prostático, sugiriendo modelos de decisión en base a los hallazgos de cada uno de ellos. (Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CL, Beard JH, Pond HS, Terry WJ, Igel TC, Kidd DD. Prostate Cancer Detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 143:1146-1154,1.990).

Ese año también se introducen los medicamentos alfa-uno bloqueantes adrenérgicos (prazosin, terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin), como alternativa médica en el tratamiento farmacológico de los síntomas obstructivos-irritativos (prostatismo) en pacientes con hiperplasia prostática benigna, al relajar la musculatura lisa del estroma prostático.

El polipropileno (Prolene) fue desarrollado exitosamente por Ulmsten y col (Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, et al: An ambulatory procedure under local anaesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J, 7:2,1.996), en la cura de incontinencia urinaria de esfuerzo por cinchas-sling. En un ulterior trabajo en 1.997 presenta el innovador concepto del Tension-free Vaginal Tape o TVP, que es un procedimiento ambulatorio que inclusive lleva anestesia local y es una técnica con ausencia de rechazo y erosión (Ulmsten U, Hilton P, Ferrari A, et al: Tension-free Vaginal Tape procedure: a micro-invasive surgical technique for genuine stress incontinence. Int Urogynecol J, 8:1,1.997).

En 1.996, se introducen las inyecciones intracavernosas de Alprostadil (Caverject®) para el tratamiento autoinyectable de la disfunción eréctil, convirtiéndose en un aporte exitoso en la terapéutica de los hombres con disfunción eréctil. Posteriormente a pesar de la salida del Sildenafil al mercado seguiría teniendo un lugar importante para las pruebas farmacológicas de erección en la consulta externa así como para la terapia de personas que no responden adecuadamente a los agentes orales o en casos de recuperación de la función sexual en el periodo postoperatorio inmediato de cirugías radicales de próstata.

En 1.997, los doctores McGuire y Fair publican un excelente artículo en Molecular Urology titulado ?Prostate Cancer and Diet: Investigations, Interventions and Future Considerations?. A esto le sigue un artículo del Dr. Guillermo Fair titulado ?Cáncer de Próstata-Enfermedad Nutricional?. Ambos marcarían pauta determinante en el inicio masivo de la medicina fitoterápica (Medicina complementaria-alternativa) en Urología, sobre todo en el campo de la quimioprevención del cáncer prostático.

También en 1.997, aparece en la prestigiosa revista Anales de Medicina Interna el trabajo de investigación de la Universidad de Indiana de los doctores Lawrence Einhorn y John Donohue acerca del tratamiento del cáncer de testículo diseminado, es decir con metástasis a distancia con base en la combinación de tres agentes quimioterapéuticos como el cis-platinum, la Vinblastina y la Bleomicina. De allí se obtiene 74% de remisiones completas (verdaderamente significativo, si se considera la agresividad y ubicación del tumor original) y 26% de remisiones parciales.

Se obtuvieron cifras de 85% de status libre de enfermedad, como nunca antes con diferentes regimenes terapéuticos. Fue considerado por los grandes centros de tratamientos oncológicos a nivel mundial como el más grande avance en el manejo de cáncer testicular metastático. Uno de sus pacientes fue el célebre deportista norteamericano Lance Amstrong, ganador múltiple del Tour ciclístico de Francia, la más prestigiosa y exigente prueba del ciclismo mundial. Una de las victorias mas celebradas de Amstrong fue precisamente luego de haber recibido el tratamiento de quimioterapia según el Plan Einhorn-Donohue.

Un año después, el Dr. Guillermo Catalona (Universidad de Washington) confirma que la determinación del porcentaje de PSA libre (PSA L/T) y el PSA total juntos es el mejor indicador para cáncer prostático y reducirá el número de biopsias prostáticas practicadas.

Ese mismo año de 1.998, sale al mercado mundial el citrato de sildenafil (Viagra®) para el tratamiento oral de la disfunción eréctil, medicamento producido por el Laboratorio Pfizer y aprobado por la FDA norteamericana. Será considerado el mayor fenómeno de ventas en la historia de la farmacéutica mundial y además transformará para siempre la historia del hombre con disfunción eréctil, ya que concretará la verdadera cifra de incidencia de impotencia en el hombre por arriba de 40 años.
 
Se utilizará de manera efectiva en casos de diabetes, secuelas de impotencia en casos de accidentes cerebro vasculares y en casos de secuelas erectivas en traumas o enfermedades medulares. El trabajo que respalda el lanzamiento del producto está integrado por investigadores de talla internacional como Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA y el Grupo de Estudio Sildenafil, con el trabajo titulado ?Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Eng J med 338:1397-1404,1.998).
Transición al nuevo siglo
Décadas 50, 60 y 70: Primer transplante de riñón
Décadas de los 80 y 90: El antígeno prostático y el syldenafil
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





Instituto de Medicina Tropical - Facultad de Medicina - Universidad Central de Venezuela.
Elaborado por el Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas CAIBCO,
caibco@ucv.ve
Este portal ha sido desarrollado gracias al apoyo del Fonacit