Se trata de lactante mayor masculino de 13 meses, sin antecedentes patológicos conocidos, quien inicia enfermedad el 27/11/17 caracterizada por aumento de volumen en hipocondrio izquierdo, doloroso a la palpación y exacerbado con la deambulación; tras 72 horas de evolución consulta a facultativo quien indica anti-inflamatorio oral diclofenac potásico a 2 mg/Kg/día, el cual cumple, sin mejoría del aumento de volumen se asocian signos de flogosis; concomitante fiebre cuantificada en 40ºC en 3 episodios al día. Consulta y se ingresa en el Hospital Universitario de Caracas el 06/11/17, pertinente negativos traumatismos o lesiones en piel.

En su evaluación inicial, paciente en estables condiciones clínicas, con signos vitales dentro de la normalidad, a la exploración física piel fototipo V, con palidez cutáneo-mucosa moderada, sin lesiones. A nivel de abdomen se palpa aumento de volumen en hipocondrio y flanco izquierdo, de 10x8x6 cm, indurado y doloroso a palpación; sin presencia de otros signos de flogosis o puerta de entrada; resto del examen físico normal. Con paraclínicos que reportan (Figura 1) GB 16.500 uL, Neu 66,9%, Lin 20,8%, Mon 7,6%, Eos 4,4%, Bas 0,3%, Hg 8,5 g/dL, Hto 38,8%, VCM 57,0 fL, HCM 16,8 pg, CHCM 29,5 g/dL, PLQ 477.000 uL. Se ingresa bajo impresión diagnostica de Absceso de pared abdominal y Anemia microcitica hipocromica moderada; indicando antibioticoterapia a base de clindamicina 30 mg/Kg/día

Figura 1. Paraclínicos de laboratorios de los días 06/11/2017 y 20/11/2017

Se solicita interconsulta a servicio de Radiodiagnóstico, y el 07/11/17 realizan ecosonograma de piel y partes blandas de pared abdominal, evidenciando en músculo transverso izquierdo: imagen ovalada de bordes bien definidos, heterogénea de contenido hiper-ecogénico con moderado efecto doppler en su interior, de tamaño 2,5x1,1 cm, impresionando Tumor Desmoides. Se interconsulta al servicio de Pediatría Quirúrgica y tras evaluación sugieren mantener antibiótico y realizar estudio de Resonancia magnética (RM) con contraste para confirmar características de la lesión. Se replantea diagnóstico de Lesión ocupante de espacio muscular de pared toraco-abdominal: Piomiositis Vs Tumor Desmoides, en estudio.

Durante su hospitalización, el 09/11/17 se realiza RM abdominal con contraste (Figura 2) y en discusión con Radiodiagnóstico, se evidencia presencia de lesión de característica infecciosa con imagen de colección, se confirma diagnóstico de Piomiositis de músculo transverso izquierdo; el 14/11/17 presenta discreta disminución en el tamaño de la lesión, persistiendo induración; se amplía entonces cobertura antibiótica para cubrir gérmenes anaerobios, asociando amikacina a razón de 15 mg/Kg/día, y por se evidenciar escalofríos con el uso de amikacina, se rota a gentamicina 6 mg/Kg/día.

Figura 2. Resonancia magnética abdominal con gadolinio, cortes coronal en T1 y axial en T1 y T2, 09/11/17.

El 15/11/17 en discusión de hallazgos de nueva RM con Pediatría Quirúrgica, se observa que la colección en la imagen impresiona de escasa cantidad, no ameritando drenaje quirúrgico por su servicio, por lo que sugieren mantener tratamiento y consultar con servicio de Intervencionismo. El 17/11/17 se presenta caso y realizan eco control en el cual reportan imagen de colección de 0,9 ml, contemporizando drenaje eco guiado por punción. Por lo que se decide entonces continuar antibioticoterapia.

Se realiza control paraclínico el 20/11/17 reportando GB 13.700 uL, Neu 56,5%, Lin 39,1%, Mon 4,4%, Hg 9,3 g/dL, Hto 31,9%, VCM 63,3 fL, HCM 18,5 pg, CHCM 29,2 g/dL, Plq 642.000 uL, VSG 71 mm/h, PCR 2 mg/dL, CK 54 UI. Al examen físico se observa rinorrea anterior hialina abundante, tos húmeda, no en accesos; por lo que se asocia diagnóstico de Rinofaringitis aguda y se indica tratamiento sintomático, además de lavados nasales, desloratadina 0,2 mg/Kg/día y pelargonium reniforme/sidoides 0,8 g/día, vía oral.

El 24/11/17 el paciente se mantiene en estables condiciones clínicas, afebril, con disminución en el tamaño de la lesión y la induración, y disminución de la rinorrea. Se omite el uso de Aminoglucosido, tras cumplir 7 días, cumpliéndose clindamicina por 21 días en total.

El 29/11/17 es reevaluado por Radiodiagnóstico, dada indisponibilidad operacional del equipo de RM, se realiza ecosonograma de piel y partes blandas evidenciando: piel y tejido celular subcutáneo de tamaño y ecogenicidad conservada, planos musculares con patrón tisular conservados, sin imágenes sugestivas de colección. Al examen físico paciente en estables condiciones generales, con signos vitales dentro de la normalidad, a la exploración fosas nasales con rinorrea anterior hialina moderada y a nivel de abdomen simétrico, blando, deprimible, sin dolor, masas o visceromegalias.

En vista de evolución clínica y paraclínica satisfactoria, se decide su egreso bajo los diagnósticos de Piomiositis de musculo transverso izquierdo, resuelto; Rinofaringitis aguda, en resolución y Anemia microcítica hipocrómica, moderada. Se indica Fumorato ferroso 6 mg/Kg/día y ácido fólico 0,5 mg/dia por 6 meses, además, continuar con desloratadina, pelargonium reniforme/sidoides y lavados nasales por 10 días en total.