Imagenología Utilidad de las modalidades imaginológicas en complicaciones vasculares arteriales del trasplante hepático
Pacientes y Métodos
Población de estudio
Entre
abril de2005 y septiembre de 2009, se
incluyeron todos los pacientes receptores de trasplante hepático en nuestra
institución.En caso de encontraralteraciones en el flujo vascular, los
pacientes fueron sometidos a estudio tomográfico multicorte, contrastado y con
reconstrucción vascular multiplanar y tridimensional. Si la alteración vascular
se confirmara mediante el estudio tomográfico, se le realizó al paciente
tratamiento endovascular.
US Convencional: Las exploraciones
hepáticas mediante US en escala de grises y Doppler duplex fueron llevadas a
cabo con dos unidades disponibles comercialmente, una portátil, utilizada para
realizar los estudios post-trasplante inmediatos, en la terapia intensiva(Logic 3, GE Healthcare, Miami, Florida,
EEUU), y un equipofijo,utilizado para realizar los estudios en
pacientes post-trasplante tardío (HD 11XE, Philips Philips
Medical Systems, Cleveland, OH, EEUU).
Doppler duplex: La evaluación vascular arterial hepática
fuerealizada luego de la
ultrasonografía en escala de grises y tomó en consideración la presencia de
flujo, con mediciones de tiempo de aceleración, e índice de resistencia en el
hilio y en la periferia. Los estudios fueron realizados en la unidad de terapia
intensiva y en la sala de ultrasonidos, según el tiempo de evolución
post-trasplante. Fueron realizados de acuerdo a un protocolo de examen
previamente establecido por ultrasonografistas experimentados.La evaluación vascular incluyo la arteria
hepática y sus ramas, las venas supra hepáticas y la vena porta. Se
consideraron normales las ondas de la arteria hepática que mostraran una
velocidad de aceleración con un pico sistólico rápido y un flujo sanguíneo
diastólico continuo. El índice de resistencia de la arteria hepática
considerado normal fue de 0.5 –0.8,calculado con la ecuación:
RI= (VSp - VDp)/VSp, donde IR es el
índice de resistencia, VSp es la velocidad pico sistólica, y VDp es la
velocidad pico diastólica. El tiempo de aceleración (desde la diástole final
hasta el primer pico sistólico) fue considerado normal si era menor de 0.08
segundos (16,17). En el periodo postoperatorio temprano (<72 horas luego del
trasplante), una resistencia elevada de la arteria hepática (IR ≥ 0.8) es un
hallazgo frecuente, pero la resistencia ordinariamente regresa al nivel normal
en unos pocos días. Para este estudio, solo se tomaron en consideración las
alteraciones en el flujo de la arteria hepática, que sugirieran la posibilidad
de estenosis (índice de resistencia menor de 0,5, aumento del tiempo de
aceleración por encima de 0.08 segundos), o de trombosis (ausencia de
visualización de flujo).
Seguimiento: Los
pacientesen los que se demostró características
de flujo normal enUS Doppler, fueron
seguidos clínicamente, dado que lamayoría de los pacientes con estenosis de la arteria hepáticadesarrollanseveras complicaciones derivadas de laisquemia. La isquemia hepática clínicamente significativa se asocia
generalmentecon pérdida del injerto lo
que conlleva arepetir el trasplante o
signos de estrechez intra hepática biliar. Las historias de todos los pacientes
incluidos en el estudio fueron revisadas para descartar evidencia clínica o de
imágenes de estas complicaciones. Aquellos pacientes en los que no se
evidenciara flujo en el US Doppler, o en los que se observaran alteraciones
espectrales,fueron evaluados mediante
estudio tomográfico multicorte contrastado. Estos estudios representan el
seguimiento aceptado para trombosis o estenosis de la arteria hepática ennuestra institución. En caso de evidenciar
alteraciones del calibre sugestivas de estenosisde la arteria hepática en el estudio
tomográfico, se procedió a la realización de la angiografía.
Tomografía multicorte: Las adquisiciones fueron realizadas en
un tomógrafo Brilliance, de 64 cortes, (Philips
Medical Systems, Cleveland, OH, EEUU), con el siguiente protocolo: Se
administró a través de la vena
antecubital derecha el tripledel peso del paciente en contraste yodado
no iónico (iopamidol 370 mg I/mL [Iopamiron® Bayer HealthcareBerlín,Alemania])
, con tasa de flujo de 5 cc/seg, hasta un máximo de 180 cc de contraste, con
catéter de al menos 22 Gauge de calibre en los niños y 20 Gauge en los adultos.
Se realizaron tres barridos:
arterial y primera venosa (portal) hasta el contorno inferior hepático y
esplénico) y segunda venosa (venas supra hepáticas) hasta sínfisis pubiana.La
primera adquisición venosa sehizo a los
40 segundosen pacientes adultos y a los
30 segundos en pacientes pediátricos. La segunda adquisición venosa se hizo a
los 60 segundos en pacientes adultos y a los 50 segundos en niños. Para
sincronizar la adquisición de imágenes con la administración del medio de
contraste, se utilizó la técnica de seguimiento de bolo con un límite de 180 UH
y una región de interés (ROI) colocada en la aorta descendente. Una vez que se
había alcanzado el umbral densitométrico o visual en la aorta descendente
proximal, la adquisición de las imágenescomenzó con un retraso 4.3 segundos, que incluyó el movimiento de la
tabla y la instrucción automatizada de la suspensión de la respiración.
Angiografía
hepática: Cuando
los hallazgos de la TC multidetector fueron sugestivos de estenosis o trombosis
de la arteriahepática, de realizó
arteriografía heptatica con sustracción digital via femoral, bajo sedación. La
cateterización selectiva de la arteria hepática fue llevada a cabo, y se inyectó
material de contraste manualmente en proyecciónes oblicuas y si fuese necesario
en proyección lateral para visualizar el tronco celíaco y la arteria hepática
en su totalidad. El diagnóstico definitivofue determinado con la arteriografía.
Tratamiento endovascular: Un
catéter 5Fr coaxial fue avanzado hasta la estenosis, y el gradiente de presión
trans- estenótico fuemedido. Al
encontrar un gradiente de presión significativo (>10 mm Hg), se llevó a cabo la
angioplastia y colocación de stent balón-expandible. Antes de la angioplastia,
100 IU de heparina por kilogramo de peso corporal fueron infundidos en la
arteria hepática para reducir los riesgos de trombosis. En caso de vasoespasmo,
100 migrogramos de nitroglicerina se administraron via intra-arterial. Se
insertó un catéter guía 6-F,y se avanzó un catéter balón sobre la guía
0.018- o0.014- pulgadas. El diámetro
del stent fue variable (rango, 2–5 mm) de acuerdo con el diámetro de la arteria
hepática. El éxito del procedimiento fue definido como la reducción o ausencia
de la estenosis en la arteriografía, acompañado por una significativa reducción
del gradiente de presión trans-estenótico.
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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