La paciente no presenta antecedentes familiares de co-morbilidad, no cirugías previas, no traumas ni transfusiones. Dentro de las analíticas de laboratorio cuentan un Hemograma, Plaquetas, Glicemia, Creatinina TGO y TGP, examen de orina, coprológico, Tiempo de Protrombina, TPT, dentro de los limites de referencias normales. Serología: VDRL, HIV, HBS-AG y HVC, todos no reactivos, además una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos, con evaluación cardiovascular dentro de los parámetros normales. Previa evaluación se decide su ingreso con fines de ser llevada a cirugía. En Fecha 12/9/11, es llevada a quirófano con Diagnostico pre quirúrgico de: tumor nasal vs. sinusitis micótica. Previas medidas generales de asepsia y antisepsia, bajo anestesia general inhalatoria, se introduce endoscopio de 30 grados en fosas nasales, se infiltra con lidocaína + epinefrina, realizándose los siguientes procedimientos: antrostomía maxilar amplia bilateral + etmoidectomía anterior y posterior bilateral + esfenoidotomía bilateral con los siguientes hallazgos: Tejido marrón y verde de consistencia gomoso, llenando antro maxilar etmoides y seno esfenoidal, degeneración polipoide de cornete medio, engrosamiento de mucosa de senos paranasales y lámina papirácea derecha segmentada y desplazada.

Se instaura tratamiento con amoxicilina + acido clavulánico por 10 días La paciente es seguida con chequeos a los 7, 21 y 60 días. Luego de obtener el reporte de patología y cultivos micológicos se instaura tratamientos antifúngicos con Voriconazol 200 mg por 3 meses.

El tejido nasal extraído, fue dividido en dos porciones: una para el estudio histopatológico y el otro para exámenes microbiológicos y micológicos, obteniéndose los siguientes resultados:

a) Examen directo: A los exámenes en fresco del tejido se presentaron hifas tabicadas de color marrón claro a oscuro, las cuales fueron visualizadas al microscopio en preparación con solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20%, con la coloración de Gram y en forma tortuosas o de zig-zag con la coloración de Grocott modificada, esta última es utilizada en nuestro laboratorio de Micología, para todos las muestras clínicas sospechosas de hongos, ver figuras 2 y 3.

Figura 3 Preparación del tejido teñida con coloración de Grocott, observándose la formación tortuosa o de zigzag.(100 X)

Procedimiento para cultivos: Los tejidos fueron troceadas con escalpelo estéril en cabina de bioseguridad clase II y sembradas directamente en platos de Petri conteniendo medios de Sabouraud cloranfenicol, Micobiotic Agar ambos incubados a 25˚C, y en medio de Agar cerebro corazón el cuál se incubó a 37 ˚C. Los cultivos fueron chequeados diariamente hasta el crecimiento de un hongo de micelio algodonoso al principio blanquecino-marrón, de crecimiento rápido, que al cuarto día fue observado sobre los fragmentos de tejidos y en todos los medios, ver figura 4.

Figura 4 Crecimiento del hongo color Gris-marrón al 4to día en medio de Sabouraud Cloranfenicol a 25 ˚C

las colonias alcanzaron un diámetro de 4-8 cms. despues de ser incubadas a 25 ˚C por una semana en Papa Dextrosa Agar, mostrando su madurez en 5 días. La superficie de las colonias eran inicialmente blanca a gris marrón y luego olivo a negro cuando envejecieron, el reverso eran también oscuras desde olivo a negro y de textura aterciopelada ver figuras 5 y 6.

Figura 5. Colonias en Agar Papa con 5 días de crecimiento. Se observan colonias de aterciopeladas con micelio de color negro.

Figura 6. Colonia adulta con 7 días de crecimiento en Agar Papa a 25 ˚C

en una preparación del cultivo teñida con azul de lactofenol, se observó al microscopio la presencia de hifas de color marrón claro a oscuro, tabicadas y macroconidias oscuras ,septadas y conidióforos geniculados . Para estimular la esporulación del hongo, se procedió a preparar un microcultivo a partir del aislamiento, en el medio sólido Papa Dextrosa Agar (PDA), el cual al cabo de 5 días de incubación se observo al microscopio en preparación teñida con azul de lactofenol, hifas septadas oscuras y conidias multiseptadas, llamadas también poroconidias, con pequeño hilio, en forma de huso y de paredes gruesas, las cuáles nacen desde los conidióforos geniculados, como vemos en la figura 7.

Figura 7. Microcultivo en Agar papa mostrando conidióforos marrón claro, septados, geniculados y macroconidias septadas oscuras.(40X)

Las conidias con septos de 3-5 se observaron en mayor cantidad y las que tenían de 2 y 6 eran escasas. El aislamiento fue identificado con todas las características de Bipolaris hawaiiensis, de acuerdo a la descripción reportada por otros investigadores^(7,8,12-14). Para establecer la diferenciación entre los géneros Bipolaris, Exserohilium y Drechslera en el presente reporte se realizó un examen de tubos germinales colocando un pequeño inóculo de la colonia del hongo aislado del material clínico, en una lámina porta objeto con agua destilada y cubierto con un cubre-objeto (todos en condiciones estériles), en donde a las 24 horas mostró al microscopio, conidios de germinación bipolar e hilio recto a lo largo del axis del conidióforo como se observa en la figura  8, verificándose como del genero Bipolaris según describe Larone⁽⁸⁾.

Figura 8. Obsérvese la germinación bipolar recta, con el test de tubos germinales a las 24 horas.(40X)

Un subcultivo del hongo aislado, fue enviado a la Facultad de Medicina de la Universidad de Rovira I

e) El estudio histopatológico: De los cuatro fragmentos de tejido de fosa nasal y seno maxilar contenidos en frascos estériles con adición de formol, enviados al laboratorio de histopatología, el mayor media 1.5 x 1.3 x 0.7 cms. Se reportó inflamación crónica activa intensa con predominio de eosinófilos, proliferación vascular, material amorfo con foco de calcificación, fragmentos polipoides de mucosa respiratoria con edema e hifas cortas septadas.

Cuatro meses después de la intervención quirúrgica se realiza tomografía control, (Figura 9), la cual reveló cambios postquirúrgico en ambas fosas nasales y ligero engrosamiento de la mucosa de seno maxilar derecho.

Figura 9: TAC de nariz y senos paranasales 2 meses luego del procedimiento, mostrando cambios postquirúrgicos con ausencia de enfermedad de los senos paranasales.

Es llevada a quirófano en fecha 6/2/12, para realizar revisión endoscópica y septoplastía + Adenoidectomia, encontrándose los siguientes hallazgos: desviación septal ósea y cartilaginosa hacia la izquierda, sinequia de cornete medio e inferior izquierdo a septum, hipertrofia de adenoides, no se visualiza lesión micótica, sin embargo se toman varias muestras de tejido para control, las cuales resultaron negativas a los cultivos para bacterias y hongos. TAC de Seguimiento después de 23 meses postquirúrgico, (Figura 10).

Figura 10. TAC de nariz y senos paranasales luego de 23 meses post cirugía, mostrando cambios postquirúrgicos donde se observa el seno maxilar libre de enfermedad sinusal