En
el estudio de la patogenia se deben considerar varios aspectos de interés. Una
vez que el VHC ha invadido el hígado (virus hepatotrópico) se adhiere al
hepatocito, esto requiere la coordinación de múltiples receptores y co-receptores. Ellos incluyen glycosaminoglycan(15,16)
y receptor LDL (LDLR), DC-SIGN y L-SIGN(17), CD 81(18),
SRB1(19), claudin-1(20) y occludin(1). El VHC ingresa a la célula por endocitosis(21). Las evidencias actuales sugieren que dentro
del endosoma, el bajo pH del ambiente, favorece el proceso de fusión del virus
con la membrana endosomal y favorece la penetración del genoma del VHC dentro
del citoplasma (22).
La replicación del ARN se efectúa en
un lugar especial en la estructura de la membrana intracelular, denominado
“tejido membranoso” y donde probablemente ocurre el ensamblaje viral - retículo endoplásmico (6).
La translación del genoma del VHC es
guiado por el IRES (internal ribosomal entry site) localizado en la región
5’NCR del genoma y la translación se
inicia con la formación de un complejo del IRES y la subunidad ribosomal 40S (1).
Receptores celulares de ingreso del VHC.
Glycosaminoglycans (GAG).-
Cadena de proteoglicanos localizados en la superficie celular que sirven de
sitios de adherencia para numerosos virus, incluyendo el VHC y otros microorganismos. Esta cadena GAG está presente en la
superficie de las células eucarióticas con variada composición y concentración,
dependiendo del tipo de células (23). El compuesto sulfato de heparán del GAG ha
sido identificado como receptor del VHC (24).
Receptor LDL (LDLR).- Es una glicoproteína de 839 aminoácidos. Es el responsable del secuestro celular del
colesterol contenido en el plasma, contiene partículas de LDL y VLDL (lipoproteínas
de baja y muy baja densidad). Gran parte
del colesterol del plasma circula en forma de LDL y ella es la primera que se
liga al (receptor) LDLR (1).
Hay evidencias que el LDLR participa
en el proceso infeccioso del VHC. Un
péptido inhibidor de la unión del LDL al LDLR inhibe la adherencia del VHC al
hepatocito. Este efecto fue más evidente cuando el péptido fue agregado en el
momento de la infección y el efecto inhibitorio disminuyó gradualmente a medida
que el péptido se adiciona en el transcurso de la infección. Este resultado sugiere que el LDLR participa
en la adherencia al hepatocito. El
tratamiento del hepatocito con anticuerpos monoclonales contra el LDLR o LDL
también inhibe la infección por VHC (16). Estos hallazgos y la asociación de partículas
del VHC con lipoproteínas sugieren el papel del LDLR como receptor celular del
VHC.
Lozach y cols. han demostrado la gran afinidad
de la glicoproteína E2 estructural del VHC por los receptores DC-SIGN (CD 209)
y L-SIGN (CD 209L), localizados en la superficie del hepatocito (25).
El receptor CD 81, fue reconocido en
fechas anteriores como receptor del VHC (26). El CD 81 es una proteína de la familia de la tetraspamina. Son glicoproteínas de membrana, que
participan en algunos procesos, tales como la proliferación celular, la
apoptosis y las metástasis tumorales (27). El papel del CD 81 como receptor celular del
VHC fue corroborado por el advenimiento de dos sistemas para estudios in vitro p.p. VHC, pseudo-partículas VHC
(28,29), y el c.c.VHC , cultivo celular VHC (15,18). Ha
sido demostrado que la glicoproteína E2 (proteína estructural) se liga al CD 81
y no a otros miembros de la familia tetraspamina (30). Las infecciones con ppVHC y ccVHC son
inhibidas por el pre-tratamiento contra el CD 81 y anticuerpos anti-CD 81 (30,31).
Receptor SRB1. Es una proteína receptora que inicialmente
fue identificada por presentar una alta afinidad por las lipoproteínas de baja
densidad (32). El receptor
SRB1 y su unión a las lipoproteínas de alta densidad, tiene una importante
significación en las etapas tempranas de la infección por el VHC. La
identificación del SRB1 como receptor celular del VHC se hizo a través del
sistema ppVHC in vitro.
La infección de células 293T por el
sistema ppVHC aumentó considerablemente, con la sobre-expresión del SRB1 y se
redujo con el empleo del anti-suero SRB1. La interacción efectiva de
glicoproteínas del VHC, SRB1 y CD 81 es necesaria para que una infección
ocurra.
Experimentalmente se han producido
complejos formados por VHC-E2, CD 81 y SRB1 (33). El receptor SRB1 tiene su más alta expresión
en el hígado, glándulas adrenales y ovarios.
Receptor claudin-1. Son proteínas transmembrana comprometidas en
la formación de uniones epiteliales. El claudin-1 ha sido identificado como
receptor celular del VHC(34), esto se ha logrado con ayuda de los
sistemas ppVHC y ccVHC. La expresión del
claudin-1 en células 2093T aumenta la infección por ppVHC (34). En la infección por ppVHC a células 293T, claudin-1
fue inhibida por suero de pacientes CHC positivos, anti-CD 81 y bafilomicina A1;
esto es una demostración que la acción del ppVHC también depende de la
glicoproteína de la cubierta viral y del CD 81.
Otros dos miembros de la familia del claudin-1, claudin-6 y claudin-9
han sido identificados como posibles receptores del VHC. El claudin-1 que tiene una alta expresión en
hígado y también ha sido encontrado en tejidos epiteliales.
Receptor occludin (OCLN). En recientes estudios se ha identificado como
un receptor celular del virus de la hepatitis C. (1,35). Se trata de
una proteína presente en la cohesión de células epiteliales.
En el hígado infectado pro el VHC
hubo un incremento de la expresión del claudin-1 en la membrana basolateral del
hepatocito y la co-localización claudin 1 y CD 81 fue más prominente en la
superficie basolateral del hepatocito.
La co-localización claudin 1 – SRB1 fue vista en la membrana basolateral
del hepatocito, tanto en tejido hepático normal como en el infectado (36).
Mecanismos patogénicos.
Efecto citopático directo es el
mecanismo por el cual muchos virus causan lesiones celulares y sería una
explicación simple y directa. Los que
abogan por este mecanismo señalan que, a mayor carga viral, mayor daño
tisular. Que los tratamientos con agentes
antivirales al disminuir la viremia, reducen el daño hepático. Sin embargo, en el caso de la hepatitis C,
las pruebas disponibles tienden a negar tal mecanismo. Como ejemplo tenemos un periodo de incubación
prolongado que caracteriza a la infección por VHC, lo cual no es compatible con
la evolución que se observa en infecciones por virus citolíticos. Por otra
parte en la hepatitis C, y de acuerdo a los que se oponen a esta teoría
(citopática), la replicación viral extensa, durante el periodo de incubación de
la enfermedad, no se compadece con el daño tisular discreto.
De acuerdo a Tang H y Grisé H, la
inflamación del hígado juega un papel principal en el daño hepático visto en la
hepatitis tipo C. Las proteínas del
virus tanto estructurales (E1-E2) como no-estructurales (P7, NS2, NS3, ARN
helicasa, NSHA, NS4B, etc.) también contribuyen en la patogénesis de las
infecciones por el VHC (6).
Lehermann considera que en la
patogénesis de la infección por el VHC se debe tomar muy en cuenta la
interacción entre el ciclo de vida del virus y el sistema inmune del huésped (37). El virus a través de receptores (glycosaminoglycan;
LDLR, DC-SIGN, L-SIGN, etc.) situados en la superficie del hepatocito, ingresa
por endocitosis a la célula, donde después de una fase latente (periodo de
incubación), el huésped inicia una respuesta inmune. Esta respuesta inmune
puede ser del tipo humoral y celular donde interviene el complemento y otros
mediadores químicos. Esta respuesta
inmune sería la verdadera causa del daño tisular.
Ha sido demostrado que el VHC
estimula la vía normal de la respuesta inmune.
El VHC impulsa el efecto inmune innato de las células, incluyendo a
células destructoras naturales (natural killers). Estas últimas contribuyen en
parte a elevar los niveles de interferón común en pacientes con infección por
el VHC. Tan pronto después de presentarse la respuesta inmune, son estimuladas
las células B y las células T específicas enroladas en el proceso.
Se han producido anticuerpos tanto
para las proteínas estructurales como para las no estructurales, lo cual ha podido
ser demostrado en casi todos los pacientes infectados por el VHC. En
particular, aparecen una gran gama de anticuerpos reactivos contra el VHC. La significación clínica de estos anticuerpos
no ha sido comprobada. Considerando la variabilidad en la composición de los
anticuerpos, se han efectuado ensayos en chimpancés que se han recuperado de
infecciones por el VHC y que pueden más tarde ser reinfectados por genotipos
diferentes (heterólogos) y el mismo genotipo (autólogos). Se especula que la
auto-reactividad de los anticuerpos puede opsonizar los hepatocitos que se
vuelven más vulnerables a las reacciones inmunes.
La hepatitis tipo C induce a la
reacción por las células T, generando la respuesta de las células Th1 y
Th2. Los pacientes con hepatitis crónica
muestran títulos altos de citokinas derivadas del Th1, incluyendo interleukina
2 (IL-2) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). Este último pertenece a una superfamilia de
19 miembros, que son producidos por monocitos, macrófagos, células dendríticas
y otros tipos celulares. El TNF-a
induce la respuesta inmune innata con la producción de citoquinas
pro-inflamatorias e interferones, estos últimos poseen una inmunomodulación
antiviral y actividad antiproliferativa; son sintetizados por las células del
huésped en respuesta a varios inductores que incluyen el denominado “estado
antiviral”. Existen 3 principales
interferones con actividad: a (alfa), b (beta), y g (gamma). El alfa
y el beta son producidos por casi todas las células del organismo como
respuesta a la infección viral. El TNF-g es elaborado por
linfocitos T y células “destructoras” naturales (NK) respondiendo a estímulos
antigénicos y citoquinas específicas. Los interferones alfa y beta tienen
acción antiviral y antiproliferativa, estimulan la acción citotóxica de
linfocitos NK y macrófagos. El TNF-g tiene menos
acción antiviral, pero efecto inmuno-regulador más potente.
Siguiendo la unión de receptores
específicos, los interferones se activan por la vía JAK STAT y estimulan la
transcripción de genes específicos que guían la síntesis de más de 20 proteínas
específicas que contribuyen a la resistencia viral en diferentes estadíos de la
infección por el VHC. La resistencia del
VHC es atribuible a la inhibición de una enzima (protein-kinasa) que es la que
induce a la elaboración de interferones.
La respuesta inmune innata juega un
papel importante en la patogénesis de la infección por el VHC. En esta
inmunidad, es importante la síntesis de interferones, producto elaborado por
las células del organismo durante la infección viral. Los interferones se colocan alrededor de la
célula para su protección creando lo que se denomina “estado viral” que resiste
a la infección. En general, el papel de la inmunidad innata es el de suprimir la
replicación viral e inducir la síntesis de citoquinas y otros factores que
promueven la inmunidad adaptativa para la resolución de la infección. El mecanismo por el cual la respuesta inmune
innata responde a la acción se debe a genes específicos, en función de la
síntesis de interferones. En las
infecciones por VHC la respuesta inmune innata está controlada por una enzima
protein-kinasa (NS34A); su inhibición resulta en la disrupción de la
producción de interferones por el hepatocito infectado, lo que permite al virus
evadir la acción de la inmunidad innata.
Comentario. El estudio del ciclo de replicación del VHC
fue impedido por mucho tiempo debido a las dificultades para el crecimiento y
propagación del virus in vitro. El
advenimiento de los sistemas ppVHC y ccVHC, ha hecho posible la replicación del
virus in vitro. Estudios utilizando
los sistemas antes mencionados han aumentado los conocimientos sobre las etapas
iniciales del ciclo de replicación viral, tales como la identificación de
co-receptores celulares que permiten la adherencia y el ingreso del virus a las
células y otros aspectos de interés para el mejor conocimiento de la
patogénesis de la infección (1).