Psiquiatría
Psicosis Histérica o Trastorno Disociativo Psicótico. El Problema de la Nosología Psiquiátrica
Introducción
La enorme influencia que tienen
actualmente las neurociencias y el estudio del cerebro ha llevado a que la
investigación de las psicosis se haya centrado en la esquizofrenia y el
trastorno bipolar. Esto ha actuado en perjuicio de la investigación de los
factores psicosociales y del estudio de otras manifestaciones psicóticas, como
las psicosis agudas y transitorias. Mojtabai
(Mojtabai 2005) en el Tratado de psiquiatría de Kaplan y Sadock, señala
que hay dos posturas actuales sobre la psicosis histérica. La que parece estar
logrando el mayor consenso es la de aquellos que creen que se debería
clasificar como una “tercera psicosis” (además de la esquizofrenia y la
bipolar). La otra postura es la de aquellos que consideran que son variantes de
una de estas otras dos. Una
manera de demostrar cuál de estas dos posturas es la verdadera sería hacer
estudios de seguimiento pero, como comenta Mojtabai, los pocos estudios de uno
a cuatro años después del episodio, reportan cifras distintas. Señala que, por
ejemplo, el danés y el realizado en New York encuentran otros diagnósticos de
psicosis en la mitad de los casos en seguimiento; mientras el estudio alemán y
el de La India encontraron otros diagnósticos en un 16 a 27% y en su mayoría
fueron trastornos del humor. Como diversos estudios reportan cifras variables
de recurrencia de la psicosis histérica, los estudios de seguimiento tampoco
zanjarían del todo la duda. Además, a mi modo de ver, la diferencia de
resultados también se debe a la falta de criterios comunes para diagnosticar
diversos episodios psicóticos agudos. Aún
así, la validez de estos cuadros parece reforzada por
el hecho de que tengan una alta prevalencia en África occidental, en la India y
en las islas del Caribe y sean descritos de manera muy similar, a pesar de que
estos países tengan tradiciones psiquiátricas muy distintas y estén separados
por fronteras culturales y lingüísticas. Estudiar las diversas dificultades
del diagnóstico y la nosología psiquiátrica no es el propósito de este trabajo,
pero se harán algunos señalamientos al respecto pues tiene que ver con el
problema que representa la psicosis histérica. En este orden de ideas, con
frecuencia manejamos una polisemia diagnóstica que incluye términos supuestamente
en desuso y ya superados, lo que demuestra que a pesar de las clasificaciones
por categorías y los consensos, seguimos recurriendo a conceptos nosológicos
anteriores porque utilizamos una mezcla de “comprensiones”, “intuiciones” e
“inferencias”. Solemos
creer que actuamos de un modo netamente racional y que nuestros diagnósticos se
basan en el estudio pormenorizado de la sintomatología, de las inferencias que
de allí surgen y de la aplicación de los criterios de las clasificaciones
actuales. Sin embargo, parece ser que esto no es del todo cierto, tal como lo
comenta en Mallorca el profesor de psicología Nicolau Llaneras (Llaneras 2007)
quien, refiriéndose a la rapidez del diagnóstico psiquiátrico, cita varios
trabajos (Gauron y Dickinson (1966), Sandifer (1970) y Kendell (1973, 1975))
que muestran que el diagnóstico psiquiátrico se establece en los primeros 3 a 5
minutos de la entrevista, para la mitad a tres cuartas partes de los casos, y
se mantiene tres veces de cada cuatro al final de la misma. Resultados que son
difícilmente compatibles con el diagnóstico por inferencias y obligan a
plantearse que en realidad no sabemos cómo hacemos lo que hacemos. Concluye
diciendo que “el diagnóstico psiquiátrico
no es un acto de razonamiento inferencial sino de percepción sensorial”. Es
“diagnostico por intuición” o en otras palabras, no es un dato de la
sintomatología, sino una experiencia intensa e inmediata que permite entender
los síntomas que vemos a posteriori. Recapitulando,
el diagnóstico está signado por diversas dificultades, entre ellas, polisemia
de términos, intuiciones, inferencias, escuelas de pensamiento, características
personales y procedencia del profesional, prejuicios, etc. Ante
todo esto, un mérito de las clasificaciones actuales ha sido intentar poner
orden y, como dice Baca (Baca 2007) “hicieron
el trabajo de una especie de ”.
Pero aunque la precisión de los criterios diagnósticos ha mejorado la
fiabilidad, los autores de la Guía de uso del DSM-IV-TR (First et al. 2005)
reconocen que se ha reducido el papel del juicio clínico y que el aumento de la
fiabilidad no siempre implica una mejora de la validez o de la utilidad
clínica, Por tanto concluyen señalando que
“Quizá la regla más importante para utilizar el DSM-IV-TR es que no debemos
permitir que nuestro juicio clínico se vea obnubilado por querer ceñirnos de
forma estricta a las reglas que aquí se indican”. Retomando
el problema nosológico de la psicosis histérica, algunos consideran que es una
entidad demasiado difusa, poco valida, poco fiable y, por tanto, prefieren
prescindir de ella. Sin embargo, ¿es acaso la esquizofrenia (la psicosis por
excelencia de la psiquiatría) del todo válida y fiable? Tampoco lo es, como
veremos a continuación. En
cuanto a la fiabilidad, recordemos el famoso estudio (United States-United
Kingdom Diagnostic Project) en el que se demostró que los americanos
diagnosticaron más frecuentemente esquizofrenia que los británicos y que éstos
diagnosticaron más frecuentemente psicosis depresiva (citado por First et al.
2005). Menos fiable aún es el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Por
otra parte, tampoco la validez de la esquizofrenia está del todo demostrada,
como lo sugiere el título del libro de Alfonso Chinchilla M., “Las
esquizofrenias”, que lleva a pensar en que hay más de una esquizofrenia. En el
capítulo 1, los autores (Puente et al. 2007) comienzan señalando que hay
preguntas que siguen sin dilucidarse: “¿la
esquizofrenia es una entidad unitaria, sindrómica o incluso un constructo
artificioso, una forma de reacción?, ¿o es expresión de una alteración
estructural, química o de otra naturaleza?”. Por
todo ello, creemos conveniente buscar un mejor modo de ubicar la psicosis
histérica, no volviendo a la polisemia anterior ni a denominaciones que ya han
sido cuestionadas, sino utilizando los modelos de clasificación actuales, los
cuales, a pesar de sus defectos y limitaciones, son lo mejor que tenemos y el
producto de un ardua lucha de unificar la Babel nosológica anterior. Comenzaremos
por describir algunas dificultades del diagnóstico, nosología y semiología
psiquiátricos, así como las que plantean los conceptos de trastorno mental,
psicosis, histeria y psicosis histérica.
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