Neumonología
Neumonitis química con empiema loculado como complicación respiratoria de la ingesta de kerosene. (Primer caso en la literatura nacional)
Introducción
La ingestión
y/o aspiración de diferentes sustancias en la vía aérea puede causar una amplia
variedad de complicaciones pulmonares. El conocimiento tanto de las
manifestaciones clínicas como radiológicas es crucial para un diagnostico
temprano y de seguridad, conllevando un descenso de la mortalidad y de la morbilidad
(1). La ingestión oral
accidental de derivados de los hidrocarburos tiene como consecuencia, primordialmente, una toxicidad
pulmonar por aspiración, más que por absorción a nivel gastrointestinal.
Sin embargo para Reynolds et al,
citado por Monsante y col (1997) (2), dentro de su revisión, enfatiza la
frecuencia e importancia del compromiso pulmonar en el envenenamiento por
kerosene, señalando que el curso de estos pacientes está determinado por la
existencia y extensión del compromiso pulmonar. Se describen dos mecanismos
para explicar la llegada del tóxico al pulmón: (1) Acción directa del tóxico
sobre el parénquima pulmonar o "teoría de la aspiración" y (2) acción
indirecta por la eliminación del tóxico a través de las vías respiratorias
después de ser ingeridas o "teoría de la absorción".
La
consecuencia más común y severa es la neumonitis química por aspiración (3,4). La extensión y severidad del compromiso pulmonar
depende del tipo de hidrocarburo aspirado y en especial, de su baja tensión
superficial y poca viscosidad. Al ingerir hidrocarburos, el riesgo de
aspiración es inversamente proporcional a su viscosidad. Los hidrocarburos de
alta viscosidad y por ende de baja toxicidad como el asfalto, aceite mineral,
lubricantes, entre otro. Por otro parte los derivados hidrocarbonados como el
kerosene o la gasolina, poseen una baja viscosidad y se dispersan rápidamente, pequeñas
cantidades se difunden sobre una gran área, por lo tanto, tienen un alto riesgo
de penetración profunda a los pulmones (4,5). El daño por la ingestión y/o aspiración accidental o
voluntaria de hidrocarburos puede causar diversas lesiones tanto en la vía aérea (árbol bronquial) como en el propio parénquima debido
a que su fisiopatología se caracteriza por edema y acumulación de células
inflamatorias con compromiso intraalveolar, intrabronquial, peribronquial e
intersticial por lesión directa epitelial a nivel de la membrana basal. Liberación de células inflamatorias y edema
intersticial y daño alveolar, lo
que acarrea como consecuencia
inmediata una irritación de las mucosas respiratorias tanto de las vías altas o
bajas, seguido de una hipoxemia por aumento del shunt intrapulmonar, quizá por
inactivación del surfactante la cual generalmente es, reversible. Tras la llegada del kerosene al territorio alveolar
puede producir un edema pulmonar con fallo respiratorio agudo si
la cantidad es importante.
Todas
esta alteraciones pueden causar una amplia variedad de complicaciones que
van desde la neumonitis química hasta la alteración del surfactante pulmonar,
sin embargo existen otras potenciales consecuencias como necrosis de áreas
pulmonares y/o derrame pleural, generalmente estériles, no es infrecuente que
los pacientes que han aspirado estos productos desarrollen neumonías
bacterianas por sobreinfección, por la disminución en la capacidad de clearance del pulmón. Sin embargo, la neumonía aguda es la complicación
más frecuente de la ingestión de kerosene. (2, 3, 6,7)
La manifestación clínica
principal es una alteración en la relación ventilación-perfusión (V/Q), lo que
se traduce en el desarrollo de hipoxemia y atelectasias (5,6). La
ingesta accidental de hidrocarburos alifáticos como el Kerosene,
constituye en nuestros días la causa más frecuente de intoxicación en niños debido
a la falta de cuidado en los hogares al colocar esta sustancia en lugares al
alcance de los niños y en recipientes no apropiados (1, 2,3). Mientras que en las personas adultas, puede
ser de manera accidental o por
exposición ocupacional como sucede en los comedores de fuego ("fire-eater
pneumonia"), los trabajadores petroquímicos, pintores y trabajadores de
residuos peligrosos. O
los asociados al intento de autolisis (1), en el tracto
respiratorio, tanto de manera accidental como, puede ser por inhalación directa
en el momento de la ingestión al tracto digestivo, o por aspiración procedente
desde el mismo estómago (1, 5).
Los hallazgos clínicos más
comunes son disnea, tos no productiva, taquipnea y fiebre, también pueden
presentarse cianosis y fibrilación ventricular, y con menos frecuencia se ven derrame
pleural, fístulas broncopleurales y pioneumotórax que pueden ocurrir inmediatamente o pueden aparecer días o
semanas después de la exposición, como una consecuencia de la neumonitis
química por kerosene. Sin embargo
cuando hay presencia de derrame pleural éste se considera consecuencia de la
acción directa del kerosene sobre los pulmones, debido a sus propiedades como
son la baja tensión superficial y viscosidad, permitiendo que se desplace por el
árbol bronquial, ocasionando inflamación de la mucosa y aumento en la
producción de secreciones o probablemente ejerza una acción indirecta al
ingresar a la circulación sistémica y posteriormente al llegar a la pleura
parietal ocasionando cierto daño en la pared capilar, permitiendo así la
liberación de mayor cantidad de líquido al espacio interpleural. El realizar un
diagnóstico de derrame pleural como complicación a la neumonitis química por
ingesta de kerosene, es de gran importancia pues se sabe que muchas veces está
asociado con infecciones sobreagregadas, pudiéndose confirmar con la presencia
de gérmenes en el líquido extraído de una toracocentesis (3,
4,6).
Las complicaciones tardías, de días a semanas,
incluyen infección que se presenta hasta en el 15% de los pacientes, embolismo
pulmonar y atelectasias (8). Los cambios radiográficos y
tomográficos son variables y pueden no correlacionar con la clínica. Los
cambios iniciales son ambiguos, siendo más frecuentes los infiltrados moteados
o en parche, peribiliares locales o difusos, basales uni o bilaterales. También
pueden verse atelectasias, lesiones similares a tumores o nódulos solitarios y
neumatoceles. La mayoría de los casos se
resuelven a las dos o tres semanas (9).
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