Scedosporium apiospermum
es un sapráfito ubicuo que ha sido aislado del suelo, de heces de animales, alcantarillas
y de agua contaminada. Este hongo es
patógeno y responsable de sinusitis, infección de la córnea, infecciones de la
piel, artritis, osteomielitis y absceso cerebral entre otras. (6)
Las conidias contenidas en el medio contaminado son
inhaladas o implantadas por lesiones penetrantes, (7) cuando existe una colonización no invasiva del oído
externo o del tejido pulmonar, en los pacientes con mal drenaje de los senos
paranasales y los bronquios, o la formación de la bola fúngica en cavidades
preformadas, son similares a los observados en Aspergillus (6), con
hifas indistinguibles de las de Aspergillius (7).
A pesar de que la Scedosporiosis pulmonar es histológicamente muy difícil de
diagnosticar y diferenciar de otras micosis, la
morfología más importante para su diferenciación consiste en la
observación de hifas hialinas, septadas y la presencia de conidios
ocasionales de forma ovoide o piriforme de
base truncada, que nacen de pequeños
tallos donde se produce la conidiogúnesis; pero es difícil poderla observar en
biopsias o citologías (6,7).
Chanqueo
y colaboradores (8), presentaron un caso clínico de infección rinosinusal porScedosporium apiospermumen una paciente de 47 años, con
antecedente de cirugía por cuerpo extraño en la fosa nasal derecha y con
compromiso unilateral al igual que nuestra paciente.
Los hongos S. apiospermum y S.
prolificans son hongos patógenos
saprofitos filamentosos del gúneroScedosporium, de distribución mundial (3,8), ocasionalmente se aíslan de infecciones en el ser humano,
(9) siendo las sinusitis fúngicas inusuales; con escasos reportes de casos, consideríndosele un
patógeno oportunista.
Pruzo et al (10) consideran que el diagnístico
definitivo de una rinosinusitis por hongos filamentosos es mediante el estudio de la biopsia, enfatizando
que el estudio histopatologico no es específico para la morfología de los diferentes hongos
filamentosos ya que pueden ser similares entre sí, considerando que el cultivo
es definitivo para aclarar el agente etiológico.
Histológicamente las especiesScedosporium sp y Aspergillus sp. son similares (4,8),
lo que dificulta la identificación de la especie unido al hecho de que las
estructuras son difíciles de observar en estudios microbiológicos e
histopatológicos. Los métodos serológicos para detectar scedosporiosis no están
disponibles, siendo el examen histológico necesario para diferenciar entre colonización e infección invasiva, pero no es
adecuado para identificar el hongo (4).
Scedosporium apiospermum es un hongo común del suelo y por eso un cultivo positivo de un
espécimen no estáril, tal como esputo o piel, necesita ser sustentado por una
evidencia microscópica directa para ser
considerado significativo, mientras que un cultivo positivo de una biopsia o
material aspirado de un lugar estáril debe ser considerado significativo (7).
La llamada "Bola fúngica" de los senos
paranasales se define como la acumulación no invasiva de densas concreciones fúngicas
en las cavidades sinusales, con mayor frecuencia el seno maxilar (11).
La scedosporiosis en el pulmón tiene presentaciones similares a la
Aspergilosis, por lo que se hace
necesario el diagnístico diferencial el cual viene a ser casi imposible en un
examen histológico, y la necesidad del aislamiento del hongo en cultivos en Sabouraud agar.
De acuerdo con lo expresado por Grosjean y colaboradores, (11) la clasificación,
diagnístico y tratamiento de la
rinosinusitis causada por hongos están hoy bien definidos y se debe en parte al
avance tecnológico de la cirugía endoscópica y de la imagenología. Los autores dividen la rinosinusitis fúngica en dos formas: invasivas y
no invasivas basados en la presencia o ausencia de evidencia microscópica de
hifas de los hongos dentro de los tejidos (7,10), por lo que
podemos deducir que nuestro caso fue una micosis no invasiva.
Las infecciones
invasivas generalmente son causados por la implantación traumática de S. apiospermum, (6) sin embargo
puede ocurrir un micetoma, con formación de granos en el tejido donde se inició
la inoculación, lo cual ocurre con más frecuencia en pacientes normales, esto es seguido por lesiones que penetran en
las articulaciones, especialmente en rodilla, lo que resulta en artritis y osteomielitis. Otras
manifestaciones incluyen queratitis micótica y no micetoma como infecciones
cutáneas y subcutáneas, como es la otitis media.
En una revisión exhaustiva de los archivos
del instituto Dermatológico y cirugía de piel Dr. Huberto Bogaert Díaz,
en Santo Domingo, en busca de los primeros casos de S. apiospermun anteriormente llamado Petrillidium boydii, hemos encontrado que este hongo fue observado en
República Dominicana en su mayoría en las extremidades, produciendo con más
frecuencia micetomas podales; presentándose
en
5 casos de 11, micetomas
eumicetos entre 1966 y 1989. (12,13) Otro hallazgo más interesante fue el reportado por Coiscou
en 1980 (14), de P. boydii produciendo onicomicosis en las
uías de los pies en un hombre de 65 años, sin embargo,
no es menos interesante nuestro caso el cual de acuerdo con lo anterior
expuesto, viene a ser el caso No 7 de
todos los casos reportados por este
hongo en nuestro País, y el primero produciendo infección en los senos paranasales en una paciente
aparentemente inmunocompetente.
La importancia de la identificación
específica de este hongo radica en que es resistente a la Anfotericina B, puede
simular una infección por Aspergillius
y por esto tiene que ser considerado cuando hay una sospecha y resistencia a la
Anfotericina B. (11,15)
Existe el precedente de que en las tinciones histológicas los
Aspergillus y Sedeopsorium sp. pueden ser confundidos por sus estructuras similares.
En contraste con la ramificación dicotómica regulares de las
hifas como patrón característico de Aspergillus
en tinciones citológicas de cortes de tejido, Scedosporium
sp por lo general muestran ramificaciones
un poco más irregular. Las hifas con
méltiple ramificación en ángulos agudos o dicotómicos han sido reportadas.
Otros elementos típicos comúnmente observados en preparaciones citológicas
de tejido, son las clamidosporas de Scedosporium,
las cuales son globosas terminales o
intercalares y estructuras de paredes gruesas de hasta 20 mm de diámetro, que
podría confundirse con levaduras. En la actualidad las técnicas avanzadas de
hibridación basado en sondas de ADNr son las apropiadas para distinguir entre Aspergillus y Scedosporium en tejidos (15).
S. apospermum es un
hongo telúrico aislado repetidamente del suelo y del agua. El reservorio explicaría las frecuentes infecciones en
personas con antecedentes traumáticos con contaminación de tierra o personas
que sobrevivieron a un ahogamiento. (16) El tracto respiratorio
inferior o los senos paranasales están involucrados principalmente, lo que
sugiere que la vía de entrada parece ser la inhalación de las conidias, en
otros casos por contaminación telúrica, o por un trauma. (17-21). En
el caso aquí tratado la puerta de entrada
del hongo a nuestra paciente todavía permanece incierta.
A pesar de que algunos aislamientos de S. apiospermum presentan pobre actividad a la terapia antifúngica con la anfotericina
B y algunos azoles como fluconazol y flucitosina (19),
este tema todavía continía en estudio. De acuerdo a los trabajos llevados a
cabo por Fietz (22) y Gelabert (23), el voriconazol, probablemente es el tratamiento más eficaz
(18), actualmente disponible para este agente, mientras que las
infecciones causadas por S. prolificans
raramente responden a tratamiento médico solo, por lo que la cirugía y la
reversión de la inmunosupresión puede ser la única alternativa terapéutica
eficaz (4, 24,25). En nuestra paciente se tuvo buenos
resultados con el tratamiento médico y quirúrgico; en este caso no se demostró
ninguna causa de inmunosupresión.
En cuanto a la morfología de este hongo, las formas de anillos
formados por las cicatrices que quedan en la pared externa del conidióforo
producto de la anelidación, son extremadamente
difíciles de ver y son vistas tambión en S.
inflatum, pero en este se ven conidióforos inflados en su base y cuello
elongado, lo que lo diferencia de S.
apiospermun. Algunos aislamientos de S.
apiospermun no tienen capacidad para desarrollar el proceso sexual y formar cleistotecios, los
cuales pueden observarse en medios de cultivos rutinarios pero a largo plazo,
lo que ayuda a su diferenciación con otras especies (26), estos
autores tambión aseguran que la identificación de las especies de Scedosporium
sólo se pueden separar de forma fiable a través de filogenia molecular de
secuencias de ADN, para un adecuado conocimiento del grado de virulencia de
estas especies y su respuesta a los fármacos antifúngicos con el fin de elegir el tratamiento apropiado
de las infecciones severas y refractarias atribuidas a P. boydii.
En el presente trabajo se realizó la identificación de S. apiospermun aislado en medios de
Sabouraud cloranfenicol y en Agar con
ciclohexamida, el microcultivo y la
visualización microscópica con objetivo de inmersión (100x), las estructuras típicas de este hongo fueron suficientes para diferenciarlo de S. prolificans y Aspergillius (ver figura 5).
Mellinghoff et al.(27) reportaron un caso de un paciente
inmunocomprometido con leucemia linfoblástica aguda, el cual desarrolló méltiples abscesos cerebrales por S. apiospermum, la infección progres? a
pesar de la neurocirugía de drenaje y el
tratamiento con itraconazol, anfotericina B y ketoconazol, pero los abscesos cerebrales fueron completamente
resueltos solo cuando se usó el tratamiento con posaconazol.
Un caso similar es reportado por Malini et al (25)
en el cual el paciente fue curado con itraconazol y la consecuente
recomendación y alerta a los neurólogos, médicos intensivistas y médicos generales
que en una infección del sistema nervioso central (CNS) por S. apiospermum un tratamiento antifúngico debe de ser
instaurado hasta la espera del cultivo, y que una temprana identificación y
terapia con itraconazol podría salvar vidas. (23,24) Otros autores (18, 24, 25, 29,30), consideran que el voriconazol es una muy
buena opción para los tratamientos primarios de pseudallescheriasis.
En recientes estudios, (31,32) las caspofunginas presentan una excelente actividad in vitro contra
la mayoría de Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum de aislados
clínicos, los cuales no están
disponibles en todos los países, pero si en Estados Unidos y pueden proporcionar opciones de tratamientos eficaz para los pacientes en riesgo. (33).
En el caso
aquí tratado, la cirugía unida al
tratamiento con voriconazol, se obtuvo un excelente resultado, con una TAC
control y resultados microbiológicos de una segunda biopsia negativa.
Conclusión
*
Se describe por primera vez en la República
Dominicana el aislamiento de Scedosporium
apiospermum como causa de infección
de los senos paranasales
*
A pesar de ser una patología mayormente
encontrada en pacientes con inmunosupresión, en este caso no se identificó ninguna
causa de inmunosupresión.
*
La forma de entrada de este hongo a nuestra paciente aún permanece desconocida.
*
La identificación correcta del hongo no muestra
dificultades, siempre y cuando se realice un buen manejo de la muestra, con
exámenes directos, inoculación en medios rutinarios, exámenes de microcultivos
en lámina y cierta experiencia para visualizar las estructuras microscópicas propias del hongo.
*
La temprana detección del agente etiológico, la
realización de imágenes y la combinación de la cirugía con la terapia antifúngica,
demuestran una vez más el adecuado manejo terapéutico para esta infección
micótica.
Este trabajo fue realizado con
el apoyo de la infraestructura, equipos
y materiales del Hospital Salvador
Gautier (Departamento de cirugía de Cabeza y Cuello) y del laboratorio clínico
(Sección de Micología) del Hospital de la Plaza de la salud.
Conflicto de
intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, ni económicos
ni competitivos. Este artículo ha sido leído y aprobado por todos los autores
consideríndolo como un trabajo honesto, original y de interés científico.
Financiamiento
Los autores no recibieron
patrocinio para llevar a cabo este artículo
