Medicina tropical
Malaria en América
Evolución
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 La estructuración de programas verticales de control de malaria en las distintas repúblicas latinoamericanas fueron exitosos hasta comienzos de la década de los 70. Particularmente, en Venezuela luego de la introducción del DDT en 1945, se logró disminuir las altas tasas de mortalidad de más de 200 muertes x 100.000 hab. antes de 1936, a menos de 0,2%. Sin embargo, notables éxitos se habían ya logrado antes de la aplicación del DDT con tratamientos masivos con quinina, obras de ingeniería sanitaria y el uso de insecticidas de corta duración como los piretroides (Gabaldón A. and Berti. A. L. 1954) (Pereira C. 1985).
El rápido avance en el saneamiento de grandes áreas geográficas en Estados Unidos, Venezuela, Argentina y Ecuador, estimuló a que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estableciera, la estrategía de erradicación de la malaria en la XIV Conferencia Panamericana de la Salud celebrada en 1954 (Litsios S. 1998). Esta estrategía fue revertida hacia el control de la malaria y su integración a los programas de atención primaria de salud, en sucesivas Asambleas de la Organización Mundial de la Salud, celebradas en 1969, 1973, 1985 y 1992. (Litsios S. 1998; Roberts D. 1997). Ecuador y México son los únicos paises en América que siguen implementando programas de control que no siguen los principios de la estrategia global para el control de la Malaria (OPS, 1997) y que por cierto, son de los paises con menor Incidencia Parasitaria Anual (IPA). Venezuela, es uno de los países en el continente, que asumió parcialmente los postulados de la OMS, contradiciendo los postulados de Arnoldo Gabaldón quien mantuvo un rumbo distinto al recomendado por la OPS y la OMS (Litsios S 1998). |
Es preciso, evaluar y comparar las estrategías adoptadas por países como Colombia y Brasil, quienes eliminaron sus respectivos programas de control de la malaria, el SEM y la SUCAM, con aquellos de la región donde todavía persisten estructuras sanitarias especializadas en el control de enfermedades metaxénicas como en el caso de Venezuela, la Dirección General Sectorial de Malariología y Saneamiento Ambiental.
Los cambios organizativos de los ministerios de la salud regionales, coincidieron con el proceso de descentralización en algunos países, lo cual afectó la eficiencia de los programas de control, al transferirse recursos económicos sin previamente valorar las capacidades regionales. En el caso de Venezuela, se agravó el problema malárico en algunos estados y en consecuencia, fueron intervenidos por el gobierno central, como es el caso del estado Bolívar en 1998.
Para 1996, se estimaba que de los 786 millones de habitantes de todo el continente, 298 millones (37,9 %), todavía residían en zonas bajo riesgo malárico (OPS, 1997).
 Se observa un lento pero sostenido deterioro de la situación malárica en América desde 1970, (Figura 1) pues el IPA (Incidencia Parásitaria Anual x 1000 habitantes) se ha duplicado en este período (1,89 en 1970 vs 3,82 en 1996) (OPS, 1997). El índice de láminas positivas (ILP) casi se ha cuadruplicado en el mismo período, debido no sólo al incremento de la transmisión, sino también al incremento de la búsqueda pasiva al cambiar la estrategia de control de la malaria. La Tabla I muestra algunos indicadores malariométricos medidos en este último cuarto de siglo. Aproximadamente se diagnostica un promedio de un millón de casos de malaria por año, si bien se desconoce actualmente el grado de subregistro. A diferencia de lo observado en el continente africano, los portadores asintomáticos en América son poco frecuentes (Prata, A. et al, 1988), aunque los nuevos métodos de diagnóstico con técnicas de biología molecular parecieran indicar lo contrario en algunas áreas geográficas (Pérez, H. et al 1998).
Brasil notificó en 1996, 455.194 casos que corresponden al 39,1% de todos los casos del continente seguido de Perú, Honduras y Nicaragua (Figura. 2). El número de casos notificados por estos países corresponde al 83,7% del total de casos del continente. Sin embargo, en relación al riesgo, los países con mayores cifras de incidencia malárica son la Guyana Francesa (IPA = 309), Suriname, Brasil, Perú y Belize (Fig. 3) (OPS, 1997).
La fórmula parasitaria muestra predominio de P.vivax, especie que para 1996 representó el 75,5% de los casos, seguido por P.falciparum con el 24,3% y P.malariae 0,17%.
Existe una clara periodicidad anual de la transmisión malárica asociada con la entrada y salida de las lluvias (estacional) la cual condiciona un incremento de la densidad de los vectores. Adicionalmente a ello, Gabaldón describió por vez primera la existencia de una periodicidad interanual cada cinco años, la cual denominó paraquinquenal (Gabaldón A. 1949). Esta periodicidad no pudo ser nunca explicada por Gabaldón. No fue sino recientemente que Bouma y col. (Bouma et al, 1997a; Bouma et al 1997b) lograron asociarla con el fenómeno de El Niño, que afecta con mayor intensidad a Centro y Sur América. En el caso de Venezuela y Colombia, la incidencia malárica se incrementa al año siguiente del fenómeno de El Niño, sugiriendo que este fenómeno pudiera servir como predictor de epidemias. No obstante, las variaciones pudieran asociarse a otros factores, como los de tipo administrativo, pues, existe una relación inversamente proporcional entre inversión en salud y los indicadores malariométricos. (Figura 3). El deterioro progresivo de la situación malárica ha coincidido con el cambio en las estrategias de control de la malaria (Roberts, D. 1997) y posiblemente exacerbado por factores administrativos (ineficacia de los programas), políticos (desinversión), sociales (desarrollos mineros y madereros, etc.), biológicos (aparición y dispersión de anofelinos resistentes a los insecticidas, resistencia de los parásitos maláricos a los medicamentos). (Molina D. y col. 1997; Riggione, F. y col. 1998; Segurado, A. y col. 1997). Otros autores defienden el cambio de estrategia iniciado por la OMS/OPS y basan su exito en la reducción de los costos (OMS/OPS 1997) sin analizar el incremento del número de casos y sin mencionar el costo creciente de los enfermos y muertes por malaria.
Es justamente en América donde se describe por primera vez algunos de estos problemas, como es el caso de la resistencia a los antimaláricos. Lo hace Maberti S. en 1960. Lo más grave, es que hasta ahora sólo se había observado resistencia a la quimioterapia con P. falciparum y ahora se suma la de P. vivax a Primaquina (Phillips E. et al 1996; Nayar, J. et al. 1997).
Un resumen general de las características epidemiológicas de la malaria en América se presenta en la Tabla II. |
