Uno de los cuadros que suscita más controversia entre los especialistas, es el Trastorno de Personalidad Borderline (TPB), tanto por la dificultad en determinar la definición diagnóstica, la comorbilidad frecuente de este trastorno con otros del eje I del DSM IV (1), la variabilidad en la presentación del cuadro clínico y la presencia de características compartidas con otros trastornos de personalidad.

Existe una comorbilidad frecuente con depresión mayor, trastorno afectivo bipolar, trastornos disociativos, síntomas psicóticos y otras formas de deterioro orgánico. También son problemas frecuentes los intentos o actos suicidas recurrentes, las conductas auto-destructivas o impulsivas, el comportamiento violento y el uso de sustancias (2).

Lucrecia presentó al ingresar evidentes síntomas psicóticos y un estado de ánimo exaltado que sugirieron la posibilidad de un Trastorno Bipolar en fase maníaca. Los datos biográficos y la historia de sus relaciones interpersonales apuntan, sin embargo, a un problema crónico de la personalidad con exacerbaciones y cambios relativamente rápidos. La inestabilidad afectiva, el consumo de sustancias y la relativa respuesta rápida de sus manifestaciones psicóticas al tratamiento, al igual que su mejoría en entornos y situaciones relativamente estructuradas, dan mayor peso al diagnóstico de Trastorno de Personalidad Borderline.

Frecuentemente es dificil establecer si algunos pacientes deberían diagnosticarse como un TPB o un Trastorno Bipolar o recibir ambos diagnósticos. Puede tenerse una visión contrastante de un paciente con estados de ánimo cambiantes e impulsividad y el desacuerdo podría conducir a la administración de un tratamiento inadecuado (3).

El paciente borderline se beneficia de un tratamiento que haga énfasis en la psicoterapia de orientación dinámica, expresiva, con un encuadre bien estructurado que combine en una proporción adecuada el apoyo, la interpretación, los límites y las intervenciones directivas. Tambien se sugieren programas que incluyan la terapia familiar, la terapia cognitivo-conductual y la farmacoterapia, en aquellos casos cuya sintomatología asi lo amerite (4).

Cuando estos pacientes encuentran relaciones interpersonales que les brindan apoyo y continencia en un entorno bien estructurado, emerge su capacidad para el trabajo colaborativo en la terapia y se atenúa la conducta auto-destructiva e impulsiva que los caracteriza.