Cirugía de cabeza y cuello
Manejo inicial de los traumatismos faciales penetrantes
Introducción
Se
definen como traumatismos faciales aquellos ocurridos en un conjunto de
estructuras anatómicas, comprendidas entre el borde superior de la región frontal hasta el margen inferior de la
mandíbula. Lateralmente se extienden de una región auricular a la otra. Pueden
comprometer diversas estructuras anatómicas
óseas, cartilaginosas, musculares, glandulares, vasculares, nerviosas y cutáneas
(1,2). Entre los principales mecanismos de
producción de heridas penetrantes en el mundo y en nuestro medio se reconocen
aquellas ocasionadas por armas de fuego y arma blanca (3-5).
El trauma facial penetrante puede ocasionar lesiones vasculares y
de la vía aérea superior que comprometan la vida. Este tipo de lesiones se
asocian con shock hipovolémico, riesgo de daño cerebral o fallecimiento por
sofocamiento (1,4,6). Los objetivos de la
atención inicial implican proveer
rápidamente el sistema de soporte vital avanzado mediante la oclusión de los
vasos sangrantes y asegurar la vía aérea hasta que se puedan ejecutar las
correcciones necesarias definitivas bajo un concepto multidisciplinario (3,7,8). La hemorragia por cavidad oral, cambios en
la voz, estridor laringeo o disnea, son indicadores de que el paciente
requerirá maniobras de entubación traqueal (9).
La ubicación anatómica del trauma penetrante
facial se ha dividido en dos zonas. La mediofacial y la mandibular. La primera
delimitada por el borde superior supraciliar bilateral hasta el margen inferior
de ambos maxilares superiores, incluye la región nasogeniana y las fosas
nasales, entre otras regiones. La segunda conformada por el hueso mandibular, se
encuentra también integrada por las regiones mentoniana y parotídea. Las heridas
de ambas zonas pueden ocasionar obstrucción de la vía aérea superior y dificultades
en la ventilación (1,8,9). Recientemente
se ha referido una innovadora Zona F, producto de la revisión de varios
artículos sobre trauma cervicofacial de autores de la Sociedad Panamericana de
Trauma. Este nuevo concepto permitiría la identificación precoz de lesiones
laríngeas o faríngeas que conllevarían al
compromiso temprano de la vía aérea, y enfatiza sobre la importancia de
su control definitivo precoz en estos pacientes (10) (Figura 1a y b). ![](/images/user/Figura 1 - JCV89.png)
Figura
1. Zonas de traumatismo penetrante facial. a) Esquema clásico. En
líneas amarillas se divide la zona mediofacial de la mandibular (9). b) La innovadora Zona F en líneas anaranjadas. Según lo
constatado en la bibliografía, se encuentra delimitado por el piso de la órbita
y el arco cigomático como límite superior. La mandíbula como el borde inferior (10).
La
severidad del traumatismo dependerá de la magnitud del agente causal (2). Usualmente se acompañan
de heridas asociadas principalmente en cráneo, columna vertebral y cuello (1,4). El manejo inicial de este
tipo de pacientes incluye una evaluación precisa y sistemática que permita
identificar las lesiones que puedan comprometer la vida del paciente. Las
prioridades del tratamiento implicaran las medidas conducentes a estabilizar
los signos vitales (8,9).
Las
heridas se dividirán en severas, urgentes y no urgentes. Las primeras se
relacionan con aquellos traumatismos que comprometen la vida del paciente de
manera inmediata, e interfieren con las funciones fisiológicas vitales. Se
asocian con hemorragias o shock y con compromiso de la vía aérea o de la
ventilación. Deben ser sometidos a
intervención quirúrgica inmediata para asegurar la vía aérea y detener las
hemorragias (2,3,8,9).
Los urgentes no significan un
peligro inmediato de la vida. Estas lesiones requieren exámenes físicos seriados acompañado de
estudios imagenológicos o endoscópicos de acuerdo a la región
comprometida y a la sintomatología, para garantizar la seguridad en la vía
aérea y el soporte vital. Esto permitiría
la selección apropiada de los casos que requieran cirugía (2).
La evaluación incluiría los sistemas vascular, respiratorio, digestivo y neurológico.
Los no urgentes podrán tratarse medicamente o requerir eventualmente
corrección quirúrgica a cargo de los servicios especializados (8,9).
El
propósito del presente trabajo es evaluar el manejo inicial de pacientes valorados por la Cátedra
Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas con diagnóstico
de traumatismos faciales penetrantes severos o urgentes según la clínica,
diagnóstico y terapéutica implementada. |