Cirugía de cabeza y cuello
Manejo inicial de los traumatismos faciales penetrantes
Discusión
La Primera
Guerra Mundial aportó los primeros pasos para la atención de los pacientes con
traumatismos cervicofaciales. Los pacientes con heridas
faciales extensos ocasionados por la metralla de las bombas, conocidos en
francés como los “Les Gueules Cassées”
o Caras Rotas en español, representaron la oportunidad para los cirujanos pioneros
en ofrecer los primeros intentos de tratamiento de estas lesiones (12). Las hemorragias
y la obstrucción de la vía aérea fueron reconocidas como complicaciones que
agravaban estos traumatismos (13). En
el Hospital Vargas de Caracas, Pablo Acosta Ortiz refirió en la segunda década
del siglo pasado algunas intervenciones por lesiones faciales debido a armas de fuego.
En 1969, Oscar Rodríguez Griman y Esteban Garriga realizaron varios
procedimientos en un agente policial con herida facial. Traqueostomía, ligadura
de la arteria carótida externa, taponamiento del seno maxilar, y removieron por
vía transfaringea, un proyectil alojado
en la base de cráneo (14,15).
La violencia social representa
la primera causa de mortalidad en Venezuela entre los 5 y 44 años de edad en
las últimas décadas. El trauma penetrante es el más frecuente (16). Se señala hasta un 20% de
heridas cérvicofaciales en los traumatismos penetrantes en general (1). Desde el momento del
ingreso en las áreas de emergencia hasta las primeras veinticuatro horas, las
lesiones con los más altos porcentajes de severidad se ubican en las regiones
cérvicofaciales, seguido de las torácicas (17,18).
La
prevalencia epidemiológica de los traumatismos faciales por mecanismos
penetrantes de nuestro medio y la serie actual fue aproximadamente similar a la
literatura internacional. Se señala el sexo masculino por encima del 80%, sobre
el género femenino (7,19). Los grupos etarios generalmente involucrados
se ubican entre la segunda a cuarta década de vida. Involucran en mayor medida
a la población en edad productiva (16-20).
Según
la literatura consultada proveniente de servicios de emergencia, la gran
mayoría de las heridas faciales penetrantes se relacionan con heridas por arma
de fuego e ingresan en la zona mediofacial, 71% (1,3,9). Los signos clínicos comunes de traumatismos
severos o urgentes, incluyen hemorragia, edema, y asimetría facial. Al existir
compromiso de la vía aérea se acompañan de ansiedad, taquipnea, estridor
laríngeo, disnea, disfonía, y uso de los músculos accesorios de la respiración
En los casos no urgentes pudieran no ser evidentes inicialmente y aparecer posteriormente (2,8,9).
En la presente serie el mecanismo lesivo más común fueron proyectiles
percutidos por armas de fuego de baja velocidad y el sitio de entrada, se
distribuyó por igual en la zona medio facial y mandibular. Este aspecto se
relaciona con el aspecto de que nuestro servicio actúa como interconsultante en
los casos severos o urgentes relacionados principalmente con las heridas por
arma de fuego. Al tratarse de una casuística que requirió manejo quirúrgico
inmediato por hemorragias u obstrucción de la vía aérea superior, la
distribución por mecanismo lesivo y zonas afectadas fue distinta. Los signos clínicos
de severidad identificados en el estudio, si se correlacionaron con lo
reportado en la bibliografía.
Los
procedimientos quirúrgicos inmediatos en traumatismos cérvicofaciales
penetrantes más frecuentemente ejecutados, en un estudio proveniente de áreas
de conflicto bélico señalaron, reparaciones de laceraciones faciales entre 28%
a 33%, derivaciones de la vía aérea como traqueostomías entre 19% a 23%,
cervicotomias exploradoras entre 4% a 13,3%, exploración del conducto de Stenon 2%, y rafias en cavidad
oral 1,6%. Indicaron entre 3,3% a 16,5% de fracturas óseas requirieron manejo operatorio (4,7).
Las intervenciones inmediatas ejecutadas en nuestros centros asistenciales
correspondieron a oclusiones de vasos arteriales sangrantes y reparaciones de
heridas faciales en un tercio de la serie, rafias de la cavidad oral u
orofaringe 25%, y dos traqueostomías 16,6%. Procedimientos quirúrgicos como
cervicotomía exploradora, cateterismo del conducto de Stenon, y taponamiento
nasal posterior, cada una en un caso, 8,35 %. Un tercio presento fracturas
óseas que fueron resueltas por los servicios especializados en un segundo
tiempo quirúrgico.
La
irrigación cefálica aportada por distintas ramas colaterales y terminales
suministrada por los vasos arteriales carotideos determina numerosas fuentes de
hemorragia a tener en cuenta al momento de detener las pérdidas hemáticas y la
progresión del shock hipovolémico (21). Revisiones
recientes relativas a las causas de
fallecimiento en traumatismos en general
provenientes de áreas urbanas y conflictos bélicos, relacionan a las
hemorragias como principal causa de deceso, 76%. Un 10% de los fallecidos se asoció con compromiso de
la vía aérea y el resto con compromiso neurológico por heridas craneales (22-24).
Las hemorragias se
categorizaron de acuerdo a su localización y a la posibilidad de compresión
manual. Las ubicadas en la región cervicofacial serian compresibles y serían
susceptibles a otras maniobras hemostáticas como la introducción de sondas de
Foley para detener las perdidas hemáticas. El traslado
inmediato de estos pacientes al quirófano seria prioritario. (22,25).
El conocimiento en la distribución de las heridas
letales y la identificación de las hemorragias compresibles como una de las
principales causas de deceso, determino un cambio en las prioridades de
atención de los lesionados. Surgió el esquema MARCH, que incluye con su traducción al inglés, los siguientes
aspectos: M de Masive hemorrhage (hemorragia masiva), A de Airway (vía
aérea), R de Respiration
(respiración), C de Circulation (circulación) y H
de Hypothermia
(hipotermia) (22,26,27).
El nuevo esquema permitió priorizar la atención de
los heridos en situaciones de trauma. Modificó la secuencia del Apoyo Vital
Avanzado en Trauma conocido como ATLS
(Advanced Trauma Life Support, en inglés).
El énfasis inicial se concentraría en detener las hemorragias controlables con
compresión directa, u otras medidas. Una vez controladas las perdidas hemáticas,
la vía aérea y la ventilación son asegurados mediante el uso agresivo de
cricotirotomías o traqueostomías, especialmente en aquellos con lesiones
maxilofaciales (22,24,27).
La
presencia de sangre y secreciones, el edema de los tejidos, los restos tisulares como piezas dentarias,
la inestabilidad de la columna cervical, las fracturas mediofaciales, el
trismo, y el reflujo gástrico pueden distorsionar la anatomía de la vía aérea e interferir en
su identificación (6,8). Las alternativas incluyen entubación oral o nasal,
máscaras laríngeas, o procedimientos quirúrgicos como la cricotiroidotomia o la
traqueostomía (1,9). En la mitad del grupo A de la casuística se
ejecutaron maniobras para asegurar la entubación traqueal por vía oral sin
embargo dos requirieron traqueostomía.
No hubo decesos por estos procedimientos.
El compromiso neurológico es frecuente en los
traumatismos faciales penetrantes. Sea por otros proyectiles que ingresan
directamente en el cráneo o por lesiones infringidas durante el trayecto
del proyectil que se introdujo por
alguna de las zonas faciales. Algunos mecanismos lesivos son detenidos por el
cráneo o los cuerpos vertebrales. La onda expansiva puede ocasionar edema
cerebral y requerir procedimientos descompresivos (1,6,8). En la
serie dos pacientes presentaron compromiso neurológico. Uno por una lesión
asociada por otro proyectil sobre la región frontal que requirió un
procedimiento neuroquirurgico, otro por isquemia ocasionada por la transección
de los vasos carotideos. En dos pacientes el proyectil se alojó en el espacio
prevertebral.
En
pacientes con heridas faciales penetrantes urgentes y en aquellos severos que ya
fue asegurada
la vía aérea, debe iniciarse un esquema de diagnóstico meticuloso para
verificar la exacta localización de las lesiones seguido de la intervención
quirúrgica apropiada en el mismo momento o en un segundo tiempo (9). El
esquema de evaluación incluye el examen físico apropiado, la endoscopia y
estudios radiológicos. La nasofibrolaringoscopía permite la valoración de la
faringe, laringe, tráquea y esófago. La tomografía axial
computarizada con contraste es el estudio de elección. Provee una excelente
visualización de las estructuras vasculares y óseas (1,8,28).
La combinación de estudios imagenológicos y
endoscópicos se ejecutó en todo el grupo B. La
nasofibrolaringoscopía permitió precisar el trayecto de los proyectiles
en cavidad oral y orofaringe, el estado de la vía aérea, la presencia de
hematomas parafaríngeos o de base de lengua, el estado de las cuerdas vocales,
y el retiro de los traqueostomos. Al igual que en la literatura revisada, en
nuestro estudio la participación del otorrinolaringólogo como parte del equipo
multidisciplinario es parte esencial del equipo que debe abordar inicialmente
este tipo de traumatismos (8,28-30).
La
angiotomografia es la nueva tecnología usada para el descarte de lesiones
vasculares. La identificación de la trayectoria del proyectil
permite determinar el compromiso de las estructuras anatómicas. El
tipo de terapéutica puede ser decidida, de acuerdo a los hallazgos únicos de
este tipo de prueba. En conjunto con la
endoscopia aseguran la evaluación completa de probables heridas del tracto
aéreodigestiva (6,8,28,31). La poca disponibilidad de los equipos en un gran
número de instituciones dificulta su generalización (32-34).
Texeira et al, publicaron un algoritmo de trabajo
elaborado en un centro de trauma de limitados recursos en Latinoamerica en el
que incluyeron el ultrasonido doppler en conjunto con la endoscopia como un
instrumento de diagnóstico y seguimiento, como el descarte de pseudoaneurismas.
La sensibilidad del estudio puede alcanzar hasta un 95% de sensibilidad y
especificidad del 100% pero es operador dependiente (35). En la presente casuística,
se corroboró el valor de la nasofibrolaringoscopía, tomografía axial computarizada
y ultrasonido y como estudios
orientadores en el diagnostico y
terapéutica a ejecutar.
La
arteriografía con embolización vascular, representan una de las principales
opciones para las hemorragias severas
en traumatismos de difícil
reparación como las transecciones de los vasos arteriales carotideos en la base
de cráneo (4,6,8,33). Sin embargo
requiere la disponibilidad de insumos y personal de guardia las
veinticuatro horas (21,32).
Las
lesiones severas, urgentes y no urgentes se ubican entre un 5%, 10% a 15%, y 80% respectivamente de los traumatismos en
general. Las primeras se relacionan con un
50% de mortalidad y el objetivo de su atención en las áreas de
emergencia o quirófano implica proveer rápidamente el sistema de soporte vital
avanzado hasta que se puedan ejecutar las correcciones necesarias y definitivas
bajo un concepto multidisciplinario (2). Algunos pueden presentarse con daños en la estructura facial que
necesiten intervención quirúrgica en el mismo tiempo quirúrgico de acuerdo al
compromiso ventilatorio o circulatorio, o en una segunda intervención (9).
El abordaje de estos pacientes es multidisciplinario e inicia desde el
mismo momento de ingreso al área de emergencia. La presencia de signos de
obstrucción de la vía aérea, de lesiones asociadas en encéfalo o fracturas de
las estructuras óseas, determinó la pronta evaluación según fue el caso con el
anestesiólogo, el neurocirujano, o el cirujano plástico o maxilofacial (1,6,8).
El 41,6% de la
casuística desarrollo complicaciones. El ingreso
de microorganismos a través de soluciones de continuidad en la piel facial puede ocasionar áreas de celulitis y
desarrollar colecciones purulentas que requieran drenaje quirúrgico (36).
En vista que el Estafilococo Dorado
representa el microorganismo más frecuentemente implicado en las infecciones
por traumatismo se administro antibioticoterapia
con penicilinas resistentes a la penicilinasa como la oxacilina, cefalosporina
de primera generación o clindamicina (37). Las paresias de origen traumático de los pares craneales son poco
reportadas en las grandes series de traumatismos del área cervicofacial (7,38,39). Se señalan varias alternativas de reparación del conducto de Stenon o
del nervio facial, entre ellas la microquirúrgica como fue indicado en la
actual serie (40).
La mortalidad relacionada con los conceptos
descritos señalada en los estudios de traumatismos faciales penetrantes
proveniente de áreas de conflicto bélico y escenarios urbanos se ubica entre
1,3% y 20% (1,4,7,41,42). La paciente fallecida del
actual estudio se relacionó con el compromiso de ambos vasos arteriales carotideos
y sus secuelas neurológicas, 8,3%.
En el
último año de evaluación del estudio, la Pandemia de la Covid 19 determinó
algunos aspectos a tomar en cuenta para el tipo de abordaje quirúrgico en el
manejo de este tipo de pacientes y las precauciones a considerar para el
resguardo del personal sanitario (43). Es de resaltar el uso de los equipos de protección personal, PPE, en el manejo de la
vía aérea y la realización de traqueostomías (44). Durante
la cuarentena en Caracas, las dificultades para el traslado del personal por
falta de gasolina, la escasez de agua, las fallas en el servicio eléctrico y en
las comunicaciones, implicaron obstáculos para el diagnóstico y resolución de los traumatismos (21,34,39). |