Monografías docentes
Formación de neumatocele gigante tras neumonía pos-SARS-COVID-19. Perspectivas clínicas y patológicas
Marco conceptual. Revisi de la literatura
A
principios de diciembre de 2019, se identificó en Wuhan, China,
un grupo de
pacientes que presentaban neumonía atípica bilateral. Posteriormente, se
identificó como agente etiológico el Coronavirus SARS-CoV-2 que recibiría posteriormente
el nombre de COVID-19 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido a la
enfermedad infecciosa que produce. El COVID-19, causado por el virus SARS-CoV-2, es una enfermedad
infecciosa que la comunidad científica aún no conoce de forma exhaustiva ni en profundidad,
al llevar poco tiempo instaurada en el mundo. Al día de hoy, los conocimientos
científicos sobre lascomplicaciones o secuelas a medio y largo plazo de esta infección
son limitados.
Este nuevo Coronavirus que emergió ocasionó una pandemia de enormes proporciones
que se ha extendido por todo el mundo cobrando miles de vidas humanas. Su forma
grave, la neumónica, puede alcanzar criterios de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva del Adulto (SIRPA)
se le denomina actualmente Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SDRA). Es un término descriptivo que se
aplica a muchas lesiones pulmonares agudas, infiltrativas y difusas, de
etiología diversa, que se acompañan de hipoxemia severa y está asociada
con una elevada tasa de mortalidad 14.
En un nuevo contexto este padecimiento, se presenta con una fisiopatología
no bien comprendida y una alta posibilidad de lesión pulmonar asociadas. En el contexto de la pandemia, toda neumonía debe considerarse como
probable caso de SARS-COVID-19, aislarse y manejarse en consecuencia, la gran
mayoría como paciente ambulatorio (80 %) y sólo los casos graves requerirán
hospitalización; por lo general, en servicios generales y a cargo de personal
no especializado en enfermedades pulmonares infecciosas agudas, un porcentaje
menor (aproximadamente 5 %) requerirá su traslado a áreas críticas por empeoramiento
de la insuficiencia respiratoria, evaluada por clínica, radiología y a veces toma
de gases arteriales, generalmente sólo con una oximetría de pulso 15.
Neumonía atípica. Las neumonías atípicas víricas, es un término que se aplicó en un primer momento a una enfermedad respiratoria
febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones,
básicamente restringidos a los tabiques alveolares y al intersticio del órgano.
La palabra atípica denota la cantidad moderada de esputo, la ausencia de signos
físicos de consolidación, elevación ligera de los títulos de leucocitos y la falta
de un exudado alveolar. La neumonía está ocasionada por toda una suerte de
microorganismos, en este caso el Coronavirus. El mecanismo patógeno común consiste en la fijación de los microbios al
epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de la necrosis celular y de
una respuesta inflamatoria. Predomina la naturaleza intersticial de
la reacción inflamatoria, prácticamente circunscrita a las paredes de los alvéolos.
Los tabiques alveolares están ensanchados y edematosos y suelen presentar infiltrados
mononucleares 16.
El rasgo clínico de la infección por Coronavirus SARS-CoV-2 puede variar
desde un proceso infeccioso asintomático hasta una enfermedad crítica, que
incluye comúnmente tos, fiebre, anosmia, mialgias y síntomas gastrointestinales.
En la etapa aguda de la enfermedad es compatible con muchas complicaciones
graves que comprometen la vida, como el SDRA, fibrosis pulmonar, lesión
cardíaca aguda, arritmias, choque séptico, manifestaciones tromboembólicas y complicaciones
inflamatorias. Muchos pacientes con SARS-COVID-19
han sido tratados en las unidades de cuidados intensivos con ventilación mecánica
invasiva, lo cual puede causar complicaciones, en las cuales inusualmente se han
reportado casos de barotrauma, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino
espontáneo, cavitaciones, bullas y/o neumatoceles pulmonares, hasta el momento
todas complicaciones bien conocidas de la ventilación mecánica; no obstante, no
se descartan que estén asociadas con el curso natural de la neumonía por COVID-19
17.
Sin embargo,
el alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias por SARS-CoV-2 a
largo plazo de la infección por COVID-19 aún están por verse, pero los datos
emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas persistentes
meses después de su enfermedad inicial. La evidencia actual sugiere que existe gran
cantidad de complicaciones o secuelas pulmonares después de una neumonía por
COVID-19 se han observado hasta ahora en el pulmón alteraciones de la función pulmonar y alteraciones
intersticiales pulmonaresque se presentan más allá del
episodio agudo de la enfermedad. En pacientes que se
recuperan del COVID-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica,
enfermedad pulmonar fibrótica, bronquiectasia, enfermedad vascular pulmonar, engrosamiento
intersticial, infiltrado en vidrio esmerilado, patrón en empedrado, bronquiectasias,
neumotórax, neumatoceles, entre otras 18.
Las
consecuencias clínicas a largo plazo de la COVID-19 no son aún del todo
conocidas, algunos pacientes pueden presentar complicaciones o secuelas
significativas y un incremento resultante en la morbimortalidad. Debido a la
complejidad de esta infección viral y a la potencial afectación de múltiples
órganos y sistemas. Las
complicaciones y/o secuelas infecciosas pulmonares se definen como una lesión
permanente del árbol respiratorio, a partir en la mayoría de las veces de una
infección viral aguda como la que genera el SARS-COVID-19 que afecta al paciente,
provocando daño tisular 19.
La mayoría de los pacientes que
superan la infección por SARS-CoV-2 no presentan complicaciones ni requieren un
seguimiento específico, pero una proporción significativa (especialmente
aquellos con formas clínicas moderadas/graves de la enfermedad o que han
precisado ventilación mecánica) necesitan algún tipo de control evolutivo
clínico-radiológico.
Una de esta
complicación es el neumatocele pulmonar, este se define como una cavitación
parenquimatosa distal, tanto bronquiolar como alveolar, asociada a un mecanismo
valvular que favorece el atrapamiento de aire y la acumulación de éste a nivel
intersticial. La sobreinfección bacteriana de esta cavidad es muy frecuente y
puede determinar la formación de un absceso pulmonar periférico. El
neumatocele es una complicación poco frecuente de la neumonía, generalmente
asintomático que se resuelve espontáneamente 20.
El
hallazgo de espacios aéreos anormales por tomografía computarizada (TC) es muy
frecuente en la práctica diaria y son muchas las enfermedades capaces de
causarlos. Las diferentes enfermedades pulmonares que los causan se podrían
agrupar en: (a). Enfermedades infecciosas y sus secuelas; (b). Desordenes
vasculares-embólicos; (c). Enfermedades que producen bronquiectasias; (d). Enfisema;
(e). Fibrosis pulmonar; (f). Tumores primarios; y; (g). Metástasis.
Estos
espacios aéreos anormales se caracterizan por ser estructuras que contienen
aire, rodeado por una pared de grosor variable. Debido a la controversia que
existe relacionada con la terminología usada para los distintos tipos de
espacios anormales, es necesario aclarar algunos conceptos: (i). Bleb
(burbuja): es una colección de aire dentro de la pleura visceral, (ii). Bulla:
es un área de enfisema (dilatación del bronquiolo terminal y destrucción
alveolar) bien delimitada mayor o igual a 1cm cuya pared es menor de 1mm de
espesor, (iii). Quiste: lesión con contenido líquido o gaseoso, de
paredes finas (menor de 3mm) que mide 1 cm o más de diámetro, (iv). Cavidad:
poseen una pared más gruesa e irregular que los quistes, (v). Neumatocele:
generalmente posee una pared fina, y está asociado a neumonía aguda, siendo
casi invariablemente de presentación transitoria, (vi). Patrón en panal de
abejas: son espacios aéreos quísticos de entre 3 y 10 mm de diámetro, aunque
pueden ser mayores asociados con panal. Este se caracteriza por ser un proceso
que se asocia y es resultado de la fibrosis pulmonar, con destrucción de
alvéolos. Los espacios aéreos se agrupan y comparten tabiques y se organizan en
capas a nivel subpleural, y (vii). Bronquiectasias: dilatación bronquial
localizada y permanente a menudo acompañada de engrosamiento de la pared bronquial
18-21.
Las
enfermedades infecciosas pulmonares pueden producir espacios aéreos anormales,
como quistes, cavidades, neumatoceles y bronquiectasias. Los mecanismos de
patogénesis incluyen: isquemia o necrosis caseosa, obstrucción con mecanismo valvular,
fibrosis peribronquial y cicatriz con retracción y oclusión bronquial. Infecciones
bacterianas, virales, fúngicas y las causadas por micobacterias son las
responsables de la formación de los distintos espacios aéreos mencionados.
Radiológicamente,
la lesión se presenta como una opacidad cavitada situada en los segmentos apical
y posterior de los lóbulos superiores y segmento superior de los lóbulos
inferiores. La cavidad puede ser única o presentarse en múltiples sitios; el
espesor de la pared es variable, desde lesiones con pared gruesa (más
frecuentemente), de aspecto regular o irregular por la presencia de nódulos,
hasta una pared fina. La misma puede contener niveles hidroaéreos en aproximadamente 9 %-21 % de los casos. Por lo general, con el tratamiento adecuado, las lesiones
cavitadas tienden a desaparecer, aunque en algunos casos pueden persistir
estructuras quísticas de pared fina 21,22.
Los neumatoceles
son espacios aéreos con pared fina contenidos dentro del parénquima pulmonar y
que en ocasiones presentan niveles líquidos. Cuando se presentan suelen hacerlo
tras una neumonía y, aunque sobre todo se ha asociado con infecciones por
"staphylococcus aureus", distintos microorganismos han sido
relacionados con esta lesión, incluyendo neumococo, "mycobacterium
tuberculosis" o "pneumocystis". También pueden ser secundarios
a traumatismos torácicos o barotrauma. Son más frecuentes en niños y lactantes,
y a veces pueden alcanzar un gran tamaño, ocupando casi todo un hemitórax y simulando
un neumotórax espontáneo. Por lo que se considera
un neumatocele gigante cuando este ocupa al menos un tercio de un hemitórax
y suele aparecer de forma unilateral. 20.
En cuanto
a la patogenia, se ha descrito un mecanismo valvular en la vía aérea que sería
el responsable de la entrada de aire en la inspiración e impediría su salida,
posibilitando el atrapamiento de aire dentro del parénquima, y que podría estar
formado por exudado inflamatorio, pared necrótica o ambos.
A pesar
de que el neumatocele pulmonar es poco frecuente dentro del universo de las
neumopatías (2 % a 8 %), pero su frecuencia relativa cambia de acuerdo al método
diagnóstico utilizado, al cuadro clínico de presentación y al agente etiológico
involucrado. Dentro de las pruebas complementarias fundamentales para su
diagnóstico destacan las pruebas de imagen como radiografía de tórax,
demostrando la ocupación de más de un 30 % de un hemitórax por un neumatocele, donde
este comienza como un patrón de condensación clásico de neumonía confirmándose
posteriormente mediante tomografía computarizada torácica (TC), donde su
frecuencia llegaría a 20 % en pleuroneumonías. Posteriormente este patrón
evoluciona a múltiples pequeñas cavidades que después coalescen y forman una
cavidad visible 23.
Pero es importante tener presente que la evolución radiológica
de estos pacientes en la tele de tórax, todavía se desconoce, pero se pueden
esperar similitudes con la que presentaron los pacientes que sufrieron la infección
por otros Coronavirus como el SARS de los años 2002-2003 o el síndrome
respiratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés Middle
East respiratory syndrome) de 2012.
Por lo
general estas lesiones desaparecen espontáneamente en el curso de semanas o meses,
aunque en ocasiones, dado el tamaño de la lesión y la repercusión clínica
secundaria, es necesario su drenaje mediante catéter percutáneo o tubo de tórax
como tratamiento. En la mayoría de los casos, los neumatoceles involucionan
espontáneamente y la función pulmonar a
largo plazo es normal 23,24.
Ocasionalmente, pueden complicarse, una de las complicaciones más
frecuentes es la sobreinfección ya que esta estructura aérea representa un
espacio fácil para la llegada y el desarrollo bacteriano. Otra complicación
importante es el aumento de volumen con formación de neumatoceles a tensión y
la ruptura al espacio pleural. Esto se produce como consecuencia del mecanismo
de válvula y atrapamiento aéreo continuo, y se ha descrito en asociación al uso
de ventilación a presión positiva. Como consecuencia, puede haber formación de
fístula broncopleural, colapso pulmonar, compresión de estructuras adyacentes,
obstrucción de vía aérea e inestabilidad cardiorrespiratoria, requiriendo en
casos extremos descompresión urgente. Aunque es poco común, la ruptura pudiera
producirse después del alta, por lo que es muy importante ser extremadamente
cuidadosos en el seguimiento de neumatoceles grandes. Dada la favorable
evolución en la mayoría de los casos, la mayor parte de los autores sugieren
que el manejo debe ser conservador, con tratamiento antibiótico de la neumonía
y seguimiento clínico y radiológico cuidadoso 25.
Hay que tener presente que también puede presentarse bullas pulmonares o
blebs, las cuales hay que considerar su diferenciación con el neumatocele. Las
bullas o ampollas pulmonares se definen como sacos o espacios aéreos mayores de
1 cm de diámetro en forma de globo, constituidos por una colección aérea que
carecen de pared delgada epitelial, formadas a partir de tejido pulmonar
estructuralmente dañado tras la destrucción, la dilatación y la confluencia de
espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales debido a una variedad de
etiologías.
Suelen aparecer en los lóbulos superiores y son más frecuentes en
hombres. La inhalación de humo de tabaco es una causa importante de bulla
gigante. Suelen ser visible en pruebas de imagen, como radiología simple o TC.
Son factores de riesgo el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y el déficit de alfa-1-antitripsina. La enfermedad pulmonar bullosa
hace referencia a la presencia de bullas en un pulmón sin alteraciones, se
presenta en el 20 % de los casos; mientras que el enfisema ampolloso que puede verse
en el parénquima pulmonar enfisematoso es una enfermedad localizada en el 80 %
de los casos 26, 27.
La presentación clínica de los pacientes con bullas pulmonares es muy variada,
desde hallazgos incidentales de pequeñas ampollas en pacientes asintomáticos
con función pulmonar normal hasta el síndrome del pulmón evanescente, el cual
se manifiesta clínicamente con disnea severa, insuficiencia respiratoria o cor
pulmonale producto a la pérdida de parénquima pulmonar funcional debido a la
compresión por las bullas. Estas pueden romperse y producir fugas de aire que
pueden o no ir a la cavidad pleural, lo que genera
una presión en los pulmones que puede dar lugar o no, a complicaciones
que incluyen neumotórax, neumatocele, neumomediastino, empiema, hemoptisis o
sangrados, fístulas broncopleurales, disnea crónica, en casos excepcionales
patologías oncológicas, entre otras 27, 28.
En el caso clínico que se presenta, el neumatocele provoca
una compresión del parénquima pulmonar subyacente y reduce de forma importante el
pulmón funcionante; si se asocia otra causa, como el derrame pleural, puede dar
lugar a una situación de hipoxia grave que justifica la entrada en parada
cardiorrespiratoria 29.
Se hace necesario resaltar
la importancia del seguimiento de la población que se ha contagiado con el virus
SARS-CoV-2 y mantener un alto grado de sospecha clínica en la búsqueda de complicaciones
en individuos que se han recuperado de la infección por COVID-19, con el fin de
aprender cada día más sobre el comportamiento, las complicaciones y las secuelas
de esta enfermedad en aras de dar un manejo óptimo y oportuno. |