Monografías docentes
Formación de neumatocele gigante tras neumonía pos-SARS-COVID-19. Perspectivas clínicas y patológicas
Discusión
Un neumatocele pulmonar es un espacio de aire de
paredes delgadas llenos de aire que evolucionan dentro del parénquima pulmón
que generalmente se desarrolla en un área de consolidación, pueden ser lesiones
enfisematosas únicas, pero más a menudo son cavidades múltiples muy parecidas a
quistes.Se evidencias más comúnmente en niños y con mayor frecuencia en asociación
con neumonía aguda, ocasionada por Staphylococcus aureus.Sin embargo, los neumatoceles también son causados
por otros agentes, incluidos Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenza,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Mycobacterium tuberculosis,
Proteus mirabilis, Serratia marcescensy Pneumocystis jiroveci, y
también por traumatismos y neumonía inducida por hidrocarburos. En nuestro caso
fue producto de una neumoníapor dos agentes patógenos Pseudomonas aeruginosa
y Pseudomonas aeruginosa (30).
Pero también se reportan registros de casos de
neumatocele en adultos después de la infección con varios patógenos, donde
pueden estar incluidos los virus, como lo es el caso del Coronavirus SARS-COVID-19.
La formación de neumatocele es una complicación
conocida de la neumonía,en muy pocas ocasiones, pueden aumentar notablemente de tamaño, provocando compromiso cardiorrespiratorio. Son muchos
gérmenes que han sido implicados en la patogenia de este evento. Por lo tanto, se
considera que el neumatocele es una lesión transitoria de paredes delgadas del intersticio
del pulmón que contiene aire, se forman como consecuencia secundaria a la
obstrucción parcial de la luz bronquial del drenaje del parénquima pulmonar
necrótico, junto con la válvula de retención y la obstrucción bronquiolar, que
son causados por un estrechamiento luminal edematoso con inflamación.Es
una complicación poco común en la neumonía del adulto y, a menudo, causa
emergencias médicas, como neumotórax a tensión (30-31).
Sin embargo, la naturaleza específica etiopatogénica del neumatocele
es incierta;una teoría lo presume al mecanismo de válvula de retención
endobronquial que permite atrapar aire y desarrollar un quiste en el espacio
aéreo distal.Otra teoría sugiere que la inflamación y la necrosis de una
parte de las vías respiratorias dan como resultado acumulaciones focales de
aire en el tejido intersticial, posteriormente, el aire diseca su trayecto
hasta la pleura visceral, donde forma un neumatocele atrevidamente reconocible.
El aire filtrado en el intersticio pulmonar provoca el
estriado y la separación de una fina capa de parénquima pulmonar con mayor
lesión de los pequeños vasos sanguíneos y los bronquiolos.La inflamación
preexistente puede predisponer a este proceso. Algunos autores informaron
hallazgos similares en un paciente con SARS-COVID-19 y describieron el espacio
aéreo como una bulla en lugar de un neumatocele.Ya que, desde el punto imagenológico,
puede ser dificultoso distinguir entre el uno y el otro;pero desde la perspectiva
fisiopatológica cada entidad tiene particularidades diferente.Las
ampollas son el efecto de la devastación de los alvéolos que dan como resultado
un espacio aéreo con una pared fibrosa y posibles trabéculas intraquísticas (32).
Cualquiera que sea la patogénesis del neumatocele, el resultado
final es la acumulación de aire dentro del parénquima pulmonar;en
consecuencia, la pared del neumatocele está formada por tejido pulmonar.Lo
que se ha demostrado en pacientes sometidos a cirugía, que al extirpar
quirúrgicamente el quiste del espacio aéreo la histopatología ha demostrado su
naturaleza de neumatocele. Por lo que hay que tener presente y en cuenta, que
los neumatoceles pueden complicar el curso de la infección por el Coronavirus SARSCOVID-19.(31,
32).
El diagnóstico
se establece por radiología convencional la mayoría de las veces, ocurre entre el quinto y el sexto día al visualizar
una imagen redondeada o elipsoidea de contenido aéreo, rara vez con
interfase aire-líquido. La evidencia radiológica, la mayoría de las veces, de
hospitalización. sobre todo, en los niños, el 90% son visibles en la primera
tele de tórax después de la neumonía, por lo que este tiene una sensibilidad de
precisión diagnóstica baja entre el 24% y el 50% en el diagnóstico de neumatoceles
traumáticos.
La
tomografía computarizada (TC) se emplea para confirmar el diagnóstico, ya que
nos permite o si bien sería de utilidad para hacer el diagnóstico diferencialcon
otros tipos de lesiones que se pueden presentar con el mismo aspecto imagenológico
como lo son las malformaciones quísticas o granulomas pulmonares, bronquiectasia,
secuestro pulmonar, entre otras, más frecuentes en los pacientes adultos que en
los niños (33).
Generalmente en
la mayoría de las situaciones los
neumatoceles son asintomáticos y casi nunca ameritan tratamiento quirúrgico como
la resección quirúrgica. Ya que con el tratamiento de la neumonía subyacente en
primera línea con antibioticoterapia. Debido a que el curso de la evolución natural
de los neumatoceles es de resolución lenta sin más secuelas clínicas. Los procedimientos
invasivos solo deben estar reservados para aquellos pacientes que desarrollen algún
tipo de complicaciones (34).
Es por ello que la mayoría de los neumatoceles tienden a resolverse de una manera espontánea
a las pocas semanas de su aparición y el tratamiento se dirige principalmente a
la infección implícita, pero esto no quiere decir, que no pueda padecer alteraciones
contundentes en cuanto a su dimensión, y/o volumen particularmente en pacientes
que estén sometidos a soporte ventilatorio mecánico o expuesto a técnica de
anestesia general.
Pero en las situaciones donde
haya compromiso con compresión del pulmón circundante y/o compromiso
cardiorrespiratorio o acumulación de secreción seropurulenta en su interior, se
aconseja o sugiere el drenaje percutáneo transtorácico (neumostomia) con tubo torácico
bien sea por localización previa de la cámara neumica por punción (toracocentesis
diagnostica) o guiado por imágenes como conducta de primera línea. Sin embargo,
en el caso de que haya desacierto de las técnicas percutáneas, se requiere
resección quirúrgica.En nuestro paciente, recurrimos a la técnica percutánea debido a los signos de dificultad cardiorrespiratoria,
advenamiento con tubo torácico 20 Fr. La
evolución final fue satisfactoria, mostrando resolución completa en el seguimiento
(35). |