Cirugía de cabeza y cuello
Maniobras quirúrgicas hemostáticas en cabeza y cuello
Resultados
El género
masculino estuvo representado en la serie por el 81,3 % y el femenino 18,7 %.
De acuerdo a la etiología de la hemorragia, trece se ubicaron en el grupo
neoplásico, las tres restantes, en el no neoplásico. Este último se subdividió
en dos subgrupos, por causas traumáticas e infecciosas, correspondiendo a dos
traumatismos y una infección profunda de cuello.
El rango de
edad osciló entre 16 y 84 años, con un promedio de edad por grupo de 59 y 68
años para el neoplásico y no neoplásico, respectivamente. Según la ubicación
anatómica del grupo neoplásico, cuatro presentaron tumores primarios de
orofaringe, tres en amígdala y uno en base de lengua. Se evidenciaron tres
pacientes con neoplasias cutáneas cervicofaciales, localizados respectivamente
en piel de pabellón auricular, nariz, y nuca. Otros tres en fosas nasales y
senos paranasales. Dos ubicados en lengua y finalmente, uno en laringe.
El tamaño tumoral del 53,8 % del
grupo neoplásico fueron ≥ T3, en 53,8 %, el resto 46,2 %,
correspondieron a persistencias o recaídas locoregionales posterior a alguna
combinación de tratamiento quirúrgico, quimioradiante, o ambas alternativas. El carcinoma escamoso
represento el tipo histológico más frecuente con aproximadamente tres cuartos
del grupo Otros tipos histológicos identificados fueron un estesioneuroblastoma
y un linfoma natural killer, ambos de
fosa nasal. Finalmente, un adenocarcinoma de glándulas sudoríparas de piel de
la nuca.
El
mecanismo de lesión de los traumatismos fue en un caso una herida en el borde
lateral de la lengua ocasionada por una pieza dentaria, y en el otro una
laceración en la orofaringe posterior a intento de extracción de un hueso de
pollo que condicionaba malestar. Ambos produjeron un
importante hematoma y edema que determinó la aparición de disnea y desaturación de los
niveles de oxígeno. Respecto al paciente de etiología infecciosa estuvo
relacionada con una fascitis necrotizante del cuello de punto de partida
odontogeno que se extendió a mediastino.
El
56,3 % de la serie acudió por hemorragias o hematomas de cavidad oral. Un 18,7
% por perdidas hemáticas a través de piel facial asociados a neoplasias cutáneas,
12,5 % por cuello, y 6,25 % por epistaxis relacionada con un tumor recidivado
de fosa nasal. Un paciente presento hemorragia transoperatoria durante el intento
de extirpación de una neoplasia de antro. Todos los pacientes de la serie
fueron evaluados por nasofibrolaringoscopia para determinar la integridad de la
anatomía de la región glótica.
Signos de
hipovolemia y disnea se constataron en el 76,9 % y 43,8 % de toda la casuística,
respectivamente. Los primeros caracterizados por taquicardia, hipotensión, o
palidez cutaneomucosa. Los segundos con estridor laríngeo, tiraje intercostal, o
desaturación de los niveles de oxígeno. El paciente con fascitis necrotizante
presentó estallido de la arteria innominada posterior a cirugía de revisión,
caracterizado por una hemorragia catastrófica de mediastino hacia el cuello.
La ligadura
quirúrgica del vaso arterial principal del cuello que irriga el territorio comprometido
por una neoplasia, representó la principal maniobra quirúrgica efectuada en el
61,5 % del
grupo neoplásico. La arteria carótida externa fue la más
frecuentemente ocluida seguida de la arteria faríngea ascendente, la temporal
superficial, la palatina superior y la facial (figura 1a y b). Un paciente con recaída
local de cáncer de orofaringe requirió ligadura de la arteria carótida externa contralateral. 
Figura 1. Esquema e imagen de
maniobra quirúrgica hemostática. a) Ligadura de arteria carótida externa por encima de la
colateral correspondiente a la arteria tiroidea superior. En el caso de
neoplasias orofaríngeas si no existe un efecto actínico muy severo, se intenta
la oclusión selectiva de la arteria faríngea ascendente. b) Paciente del grupo
oncológico que presentó hemorragia oral por recaída local de un carcinoma
escamoso de amígdala, posterior a quimioterapia y radioterapia, quien fue
sometido a ligadura de la arteria carótida externa. Fuente: Elaboración
propia.
Otras maniobras quirúrgicas
hemostáticas ejecutadas en el grupo oncológico correspondieron a la extirpación
de neoplasias fungoides sobeinfectadas con o sin rotación de colgajo 30,8 %,
taponamiento nasal o empaquetamiento de la orofarínge 23,1 %, cauterización de
vasos sangrantes 15,4 %, exploración del hematoma con ligadura de vasos de
mediano calibre por neoplasia lingual u orofaríngea 15,4 %, y rafia del labio
superior sobre las fosas nasales 7,4 %. Aproximadamente en el 40 % del grupo
descrito se aplicaron dos o más maniobras hemostáticas (figura 2a-d). Dos
pacientes con tumores de fosa nasal y senos paranasales volvieron setenta y dos
horas después a quirófano para retiro del taponamiento.  Figura 2. Maniobras
quirúrgicas hemostáticas en pacientes del grupo neoplásico. a) Tumor cutáneo nasal que ocasionaba frecuentes
perdidas hemáticas, sometido a diversas medidas en consulta. Letra T en
negrilla: tumor primario. Letra A en negrilla: plastrón ganglionar. Letra F en
rojo: Trayecto de la arteria facial. b) Extirpación del plastrón ganglionar con
colocación de Gelfoam® en lecho, ligadura de la arteria facial ipsilateral, y
cauterización de tumor primario. Letra C en negrilla: movilización de
colgajo de avance para cierre del defecto. c) Aspecto final postoperatorio. d) Extenso estesioneuroblastoma persistente
posterior a radioterapia y quimioterapia de primera línea, con epistaxis severa
que se asocia con shock hipovolémico. Letra T en blanco: neoplasia de fosa
nasal. Asterisco blanco: taponamiento nasal. Ligadura de arteria carótida
externa. Al persistir la epistaxis se rafia el labio superior sobre las fosas
nasales. Se detiene la hemorragia. Setenta y ocho horas después se retira la
rafia y el taponamiento satisfactoriamente, sin nuevas pérdidas hemáticas. Ocho
meses después recibió quimioterapia de segunda línea con respuesta casi total. Fuente: Elaboración propia.
El 38,4 % del
grupo oncológico se asociaron con otros procedimientos paliativos como gastrostomías
de alimentación, tomas de biopsia para diagnóstico de la neoplasia primaria, y traqueotomías
con anestesia local ante la imposibilidad del anestesiólogo de entubar la vía aérea.
Respecto a la subdivisión de
pacientes con traumatismos del grupo no oncológico, se exploraron los hematomas
expansivos en las ubicaciones señaladas seguidos de ligadura y
cauterización de vasos arteriales de mediano calibre. El paciente de la
fascitis necrotizante que presentó un estallido de la arteria innominada, no se
pudieron aplicar maniobras efectivas. En los tres casos se ejecutaron traqueotomías
abiertas con anestesia local (figura 3 a-e). 
Figura 3. Paciente con trauma
lingual por pieza dentaria filosa. a) Hematoma importante que condiciónó disnea y
desaturación. b) Esquema del traumatismo y las maniobras
quirúrgicas realizadas. c) Exploración del hematoma y ligadura de vasos
arteriales de mediano calibre. Asterisco en círculo blanco: Traqueotomía. d)
Cierre definitivo de herida exploradora. e) Aspecto final tres semanas después
de las maniobras. Fuente: elaboración propia.
El
93,8 % de la serie no requirió un nuevo ingreso por
resangrado a quirófano para nuevos procedimientos en las siguientes setenta y
dos horas posterior a la maniobra hemostática. La incisión más frecuente en la
serie para abordar la arteria carótida externa fue la oblicua laterocervical.
No
hubo infecciones. En las primeras setenta y dos horas luego del procedimiento
hemostático fallecieron tres pacientes de la casuística por causas cardiacas y
pulmonares no asociadas a la hemorragia, incluida la fascitis necrotizante. El
38,4 % del grupo neoplásico no recibió ninguna terapia adyuvante en todo el
curso de su enfermedad, y el 46,2 % sobrevivió más de un año posterior a la
maniobra quirúrgica hemostática aplicada. |
