Numerosos autores venezolanos han reportado su experiencia en la ejecución de maniobras quirúrgicas hemostáticas para detener las hemorragias en el área de cabeza y cuello por distintas etiologías ⁽²²⁾. En la cátedra servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, fueron desarrolladas las técnicas endoscópicas para el abordaje de este tipo de patologías y sus desafíos. Una reciente publicación de la cátedra servicio citada, resaltó el valor de la ligadura quirúrgica de los vasos arteriales del cuello en situaciones de emergencia ⁽²³⁾.

La frecuencia del sexo, edad, tipo histológico, y ubicación de la neoplasia primaria en el grupo oncológico se correlacionó con la literatura nacional e internacional ^(4,24,25). Los enfermos oncológicos han presentado progresión de la etapa tumoral ocasionando hemorragia, obstrucción de la vía aéreo-digestiva superior, y sobreinfección, aumentando las dificultades quirúrgicas y la morbimortalidad ⁽²⁶⁾.

La conducta frente a las hemorragias en cabeza y cuello, se debe iniciar en la consulta con un adecuado interrogatorio, examen físico, evaluación endoscópica, y medidas resucitativas de requerirlo con soluciones salinas o derivados hemáticos. Seguidamente se aplicarán maniobras como los taponamientos nasales, el uso de sustancias hemostáticas y la cauterización ^(1,2,26,27).

La evaluación endoscópica en quirófano y la arteriografía con embolización vascular, representan las principales opciones actuales para las hemorragias que no se logran detener en consulta o que conllevan a un rápido deterioro del estado hemodinámico ^(9,17). Sin embargo, estas conductas requieren la disponibilidad de tecnología, insumos y personal de guardia las veinticuatro horas ^(18,28,29). El confinamiento y los problemas de transporte que caracterizaron el periodo del estudio durante la cuarentena por la COVID 19 en la capital, dificultaron aún más la ejecución de estos procedimientos ^{(4,12,22,23,26)}.

Detener las epistaxis y las hemorragias orofaríngeas puede representar verdaderos desafíos, debido al difícil acceso operatorio a estas regiones anatómicas y el posible compromiso de la vía aérea. Sin embargo, una vez asegurada esta última, algunas maniobras quirúrgicas hemostáticas pueden ser de particular utilidad como el taponamiento nasal o el empaquetamiento intracavitario con gasas de la cavidad oral u orofarínge ^(15,28). En caso de continuar la hemorragia, la ligadura del vaso arterial principal que irriga el territorio comprometido resulta en una alternativa segura, practica como se confirmó en la serie. La dificultad para controlar las pérdidas hemáticas determinó la aplicación de algunas innovaciones como la rafia del labio superior sobre las fosas nasales con buen resultado.

Maniobras quirúrgicas hemostáticas como la ligadura de vasos arteriales principales que irrigan el territorio comprometido en el área de cabeza y cuello, la extirpación de la neoplasia, taponamientos o empaquetamientos, exploración de hematomas, entre otras, representan alternativas rápidas y seguras a tomar en cuenta, según sea el caso ^{(1,6,10,15,21,27,28,30)}. En la actual casuística, el elevado número de procedimientos aplicados en las arterias principales del cuello, el escaso porcentaje de reintervenciones por resangramiento y la baja morbilidad asociado al procedimiento, confirman la utilidad de las maniobras quirúrgicas hemostáticas en cabeza y cuello.

La herida quirúrgica oblicua latero cervical, a la altura del borde superior del cartílago tiroides sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo es la incisión más expedita para acceder a los vasos arteriales carotideos y sus colaterales. Otros vasos arteriales como la arteria temporal superficial, facial y palatina superior permiten abordajes accesibles y rápidos ^(16,23,31).

El porcentaje de sobrevida a los cinco años de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello con un tamaño tumoral ≥ T3 se ubica por debajo del 40 %. La presencia de metástasis ganglionares disminuye la supervivencia a la mitad ^(4,20,23). La ubicación con peor pronóstico en orden de frecuencia descendente son orofaringe, cavidad oral y laringe. La hemorragia es una de las principales causas de mortalidad ⁽¹⁰⁾. En el presente estudio el 46,2 % del grupo neoplásico sobrevivió más de un año posterior a la maniobra quirúrgica hemostática aplicada.

Garantizar la perfusión cerebral permanente y asegurar la vía aérea, representan dos de los principales objetivos a considerar en la ejecución de las maniobras quirúrgicas hemostáticas, especialmente en pacientes con shock hipovolémico o en aquellos que el edema, sangre, y secreciones dificulten el acceso a la vía aérea ⁽²⁸⁾.

Los conceptos de hipotensión permisiva con soluciones salinas hipertónicas y el uso de hemoderivados de manera balanceada, están justificados en pacientes con signos de shock hipovolémico durante el traslado a la mesa operatoria para la realización de las maniobras quirúrgicas hemostáticas ^(11,15,32). La hemorragia por cavidad oral, disnea, cambios en la voz, estridor laríngeo, tiraje intercostal, o desaturación de los niveles de oxígeno, son indicadores de que el paciente requerirá maniobras de entubación traqueal. La técnica inicial recomendada es la orotraqueal por laringoscopia indirecta ⁽³³⁾. Sin embargo, el tamaño tumoral ≥ T3, los hematomas orofaríngeos de aquellos con traumatismos, y el edema del paciente con fascitis necrotizante determinaron alteraciones en la anatomía de la región glótica, requiriendo la realización de traqueotomías abiertas con anestesia local en el 38,4 % del grupo oncológico y en todo el grupo no oncológico.

Desde mediados de la década pasada se ha constatado un incremento en el número de traqueotomías abiertas con anestesia local ante la imposibilidad del anestesiólogo de entubar la vía aérea por la presencia de extensas neoplasias, en ocasiones sin diagnóstico y sin tratamiento previo ^(4,12,22,23). Este aspecto se correlaciono en el estudio, en vista que el 38,4 % del grupo oncológico no recibió ninguna terapia adyuvante en todo el curso de su enfermedad y un elevado número de procedimientos quirúrgicos como las derivaciones de la vía aérea fueron asociados a la maniobra quirúrgica hemostática.

La nasofibrolaringoscopia permite una determinación preliminar apropiada de la región glótica, e identificar la presencia de alteraciones que puedan dificultar el acceso intraoperatorio a la vía aérea ^(4,33). El abordaje de las hemorragias en cabeza y cuello debe ser multidisciplinario, especialmente aquellas que se asocian con signos de hipovolemia y dificultad respiratoria. La participación de varios especialistas en el manejo de este tipo de patologías, como otorrinolaringólogos, cirujanos, radiólogos, anestesiólogos e intensivistas, entre otros, incrementa las posibilidades de sobrevida de estos pacientes y descienden la morbilidad ⁽³⁴⁾.

Guzmán Blanco y cols. señalaron en relación a la etapa final de las neoplasias, que “la evolución de la enfermedad determina síntomas incompatibles con la vida, generalmente locales. Las hemorragias graves, la incapacidad para la alimentación, la fetidez intratable, la infección secundaria asociada, etc” ⁽³⁵⁾. El soporte paliativo para controlar los síntomas debe ser ofrecido rutinariamente como parte del manejo global de los pacientes con recaídas ^(4,10). Este concepto fue asumido en las numerosas intervenciones asociadas referidas en el grupo oncológico.

Pacientes con diagnóstico de neoplasias de cabeza y cuello pueden presentar complicaciones respiratorias y cardiacas postoperatorias relacionadas al antecedente del hábito tabáquico, lo que implicó un incremento de la morbilidad y mortalidad posterior a las maniobras quirúrgicas, especialmente en situaciones de emergencia ⁽³⁶⁾. Este aspecto se constató en los fallecidos durante el postoperatorio inmediato.

La pandemia de la COVID 19 determinó algunos aspectos a tomar en cuenta para el tipo de abordaje quirúrgico en el manejo de este tipo de pacientes y las precauciones a considerar para el resguardo del personal sanitario ⁽³⁷⁾. Es de resaltar el uso de los equipos de protección personal, PPE, en el manejo de la vía aérea y la realización de traqueotomías ⁽³⁸⁾. El último Papa Magno señalaría que el respeto de la vida exige que la ciencia y la técnica estén siempre ordenadas al hombre y a su desarrollo integral ⁽³⁹⁾.