Lactante femenino de 18 meses de edadcon enfermedad actual de 2 semanas de evolución, caracterizada por lesiones costrosas generalizadas a predominio de miembros inferiores, a las que 24 horas previas al ingreso hospitalario se asocia lesión violácea en 1/3 medio de muslo izquierdo concomitantemente fiebre, edema en miembros inferiores y oliguria. Al examen físico se evidencia paciente de aspecto séptico, conlesión violácea de 5 cm de diámetro con bordes eritematosos, dolorosa a la digitopresión, edema grado III/V en miembros inferiores, además de lesiones redondeadas, costrosas generalizadas con predominio en miembros inferiores. Se ingresa bajo los diagnósticos de1. Sepsis punto de partida piel y partes blandas 1.1. Impétigo costroso1.2. Fascitis necrotizante en miembro inferior izquierdo 1.3 Estreptococemia a descartar.

El tratamiento inicial consistió en antibioticoterapia conclindamicina (30 mg/kg/día), amikacina (15mg/kg/día) y piperacilina/tazobactam(300mg/kg/día) el cual es tratamiento de segunda línea para Fascitis necrotizante. Iniciando plan de estudios que incluyóradiografía de tórax donde se evidencia imagen heterogénea paracardíaca derecha que no compromete ángulos costo ni cardiofrénico sugestiva de neumonía derecha por lo cual se asocia diagnostico, radiografía de miembros inferiores comparativa con evidencia de gas en tejidos blandos a nivel de fémur izquierdo.

Se realizó ecosonograma de piel y partes blandas que reporta edema en miembro inferior izquierdo, ganglios linfáticos de aspecto reactivo en región inguinal derecha de probable relación con proceso infeccioso. Eco abdominal que concluye liquido libre intraabdominal escaso, derrame pleural bilateral, edema de pared vesicular, aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima renal bilateral de probable relación con glomerulonefritis. Se toma hemocultivo posterior al inicio de antibioticoterapia. Se solicita evaluación por servicio de pediatría quirúrgica para realización de cura quirúrgica, sin embargo por diversas situaciones institucionales se difirió el acto.

Durante las primeras 24 horas de ingreso presenta 2da lesión violácea de 2cm de diámetro en dorso de pie izquierdo con aparición de flictenas de contenido hemáticas en ambas lesiones que decapitan espontáneamente, junto con evolución tórpida caracterizada por hipotensión, alteración del estado de conciencia, hipoxemia y disnea que se mantienen durante los primeros 4 días de ingreso, posteriormente se mantiene con hipertensión arterial y persistencia de leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. A las 96 horas de hospitalización se recibe resultado de Antiestreptolisina O (ASTO) positivo, la madre negó antecedentes de otras infecciones con probable etiología estreptocócica.

Es evaluada por servicio de cardiología pediátrica quien en vista persistir cifras tensiónales por encima del percentil 95 mantiene tratamiento con nifedipina a 0,25 mg/ kg/ día vía oral y vigilar signos de bajo gasto en vista de presencia previa de hipotensión. Se reciben resultado de complementos (C4, CH50), inmunoglobulinas A, G; M, E dentro de límites normales y C3 bajo.

A los 15 días de ingreso hospitalario es llevada a mesa operatoriadonde realizan necrectomía de las lesiones ya descritas, ya que previamente se habían manejado con curas en área de emergencia y sólo se evidenciaba mejoría parcial; los hallazgos quirúrgicos fueron:muslo izquierdo con lesión de 4x5x6cm de diámetro y 2 cm de profundidad de tejido necrótico con secreción purulenta fétida escasa y pie izquierdo con lesión de 2x3 cm de diámetro y 0,5 cm de profundidad de tejido necrótico; por lo que posteriormente realizan curas diarias por 8 días seguido de curas cada 48 horas con colocación de parches de arginato e hidrocoloide. Se toma biopsia de piel y hemocultivo pendiente resultados. Actualmente la paciente se encuentra egresada por servicio de cirugía pediátrica y en espera de intervención quirúrgica por parte de servicio de cirugía plástica para colocación de colgajo en muslo izquierdo, encontrándose termodinámicamente estable en control por servicio de nefrología en vista de glomerulonefritis postestreptocócica, recibiendo tratamiento con Nifedipina.