Clasificación de la neutropenia crónica severa.
La Neutropenia Crónica Severa dura más de 3 meses y puede existir desde el nacimiento (Neutropenia Congénita) o puede presentarse en cualquier momento de la vida (Neutropenia Adquirida). La siguiente clasificación menciona los diferentes tipos de neutropenias crónicas ^{5, 16}:

Neutropenias que se presentan desde el nacimiento:

• Neutropenia Congénita Severa (Síndrome de Kostmann)
• Neutropenia Cíclica

Enfermedades metabólicas asociadas a neutropenia

• Síndrome de Shwachman-Diamand
• Glucogenosis tipo 1b

Neutropenias que se adquieren durante la vida

• Neutropenia Idiopática
• Neutropenia Autoimmune

a.i. Neutropenia Congénita Severa o Síndrome de Kostmann.- Es una enfermedad Autosómica Recesiva, se presenta desde el nacimiento y puede afectar a más de un miembro familiar. Es muy severa, los neutrófilos a menudo están completamente ausentes al momento del diagnóstico, se caracteriza por una suspensión en la maduración en las fases tempranas de desarrollo del neutrófilo en la médula ósea. Desde los primeros meses de vida se presentan infecciones bacterianas severas, tales como: onfalitis, neumonía, abscesos cutáneos y otitis media; por este motivo, son diagnosticados precozmente durante la infancia. ²¹ Para el diagnostico se requiere una muestra de sangre y de médula ósea (se realiza estudios citogenético y análisis del receptor del G-CSF -factor estimulante del crecimiento de colonias granulocíticas-):

El examen citogenético.- Estudia los cromosomas de la médula ósea, en la mayoría de los pacientes con neutropenia esta prueba es completamente normal. Algunas alteraciones en los cromosomas de las células no tienen trascendencia, pero otras pueden indicar una progresión hacia la leucemia. ¹⁶

El análisis del receptor de G-CSF.- Este receptor está localizado en todos los granulocitos, su función es unirse con la citoquina G-CSF para mandar una señal a la célula para que madure, se divida o refuerce su función. En algunos pacientes con Neutropenia Congénita el receptor del G-CSF desarrolla cambios que podrían indicar una progresión hacia la leucemia. Cuando se diagnostica Neutropenia Congénita se debe iniciar inmediatamente tratamiento con un factor de crecimiento hematopoyético llamado G-CSF. ²²

a.ii. Neutropenia cíclica.- Es poco frecuente, aparece fundamentalmente a partir del primer año de vida. Es una enfermedad Autosómica Dominante, su base molecular reside en un defecto intrínseco de la granulopoyesis localizado en el cromosoma 19p13.3 donde se encuentra el gen de la proteína elastasa del neutrófilo (ELA2). Estas mutaciones del gen ELA2 inducen una apoptosis intramedular acelerada en estadios muy precoces de maduración del neutrófilo provocando períodos regulares de neutropenia en sangre periférica, aproximadamente cada 21 días. ^{1, 2} En ocasiones, otras células sanguíneas como las plaquetas o los glóbulos rojos pueden mostrar oscilaciones. La frecuencia de infecciones bacterianas dependerá de la duración del período de neutropenia que el paciente experimente, si las infecciones ocurren aproximadamente a intervalos de 3 semanas, se considerará el diagnóstico de neutropenia cíclica y será necesario realizar recuentos en sangre (al menos 3 veces por semana durante 6 semanas) con el objetivo de buscar el patrón cíclico típico de los neutrófilos. El tratamiento inicial con G-CSF queda restringido a pacientes con infección grave con riesgo vital y en pacientes adultos. ³

b.i. Síndrome de Shwachman - Diamand (SSD).- Es un trastorno hereditario (Autosómico Recesivo) con alteraciones multisistémicas que incluyen: Insuficiencia Pancreática (problemas en la digestión de las grasas y gran volumen de grasa fecal), Neutropenia y Talla baja. Otros hallazgos menos comunes son las alteraciones esqueléticas, aumento de crecimiento del hígado e infecciones bacterianas si la neutropenia es severa, empleándose como tratamiento G-CSF. En el SSD pueden estar disminuidas otras células sanguíneas (anemia y/o trombocitopenia). ^{9, 11}

b.ii. Glucogenosis Tipo Ib.- Es un trastorno metabólico infrecuente que afecta al metabolismo de la glucosa-6-fosfatasa, se caracteriza por la acumulación de glucógeno en el hígado, bazo y otros tejidos, presentándose hepatomegalia, esplenomegalia (se puede asociar con trombocitopenia y anemia), estancamiento en el crecimiento, problemas renales, hipoglicemia e infecciones recurrentes. La neutropenia crónica en estos pacientes va acompañada de una función defectuosa de los neutrófilos y mediante el tratamiento con G-CSF, los pacientes no sólo responden con un aumento de neutrófilos sino también con una mejoría de su actividad. ^{18, 20}

c.i. Neutropenia Idiopática.- Este término describe varios tipos de neutropenia que pueden ocurrir en cualquier momento de la vida por razones desconocidas. Puede presentarse tanto en niños como en adultos. La mayoría de pacientes responden bien al tratamiento con G-CSF pero requieren tratamiento a largo plazo. ⁶

c.ii. Neutropenia Autoinmune.- Se caracteriza por la presencia de anticuerpos específicos contra neutrófilos que producen su destrucción en sangre. La principal edad de diagnóstico es de 8 - 12 meses (con un rango de 3-30 meses), la recuperación espontánea ocurre a la edad de 5 años. Y aunque estos niños carecen de neutrófilos en sangre periférica o tuvieron por lo menos en una ocasión un conteo absoluto de neutrófilos menor a 500 por mm3, generalmente, no sufren infecciones bacterianas severas presentando crecimiento y desarrollo normal para su edad. En ciertas ocasiones, se presenta en gente joven (20-40 años) predominantemente en mujeres y está asociada a otras enfermedades. ^{16, 18} Para su diagnóstico, también es útil el examen de la médula ósea, donde típicamente se observa un aumento de la celularidad de elementos mieloides (hiperplasia mieloide) con ausencia o disminución del número de neutrófilos maduros. Se debe cumplir con controles médicos, pero no necesariamente se requiere tratamiento con antibióticos o con G-CSF. Según la frecuencia de las infecciones y al recuento de neutrófilos, se considerará administrar profilaxis con antibióticos orales. En caso de infecciones severas, se indicará tratamiento con G-CSF, a pesar que en la mayoría de los niños la neutropenia se normaliza en 2-3 años. ^{15, 19}