Hematología
Neutropenia crónica en la infancia
Tratamiento y pronóstico
Las medidas generales que se deben mantener en los pacientes con neutropenia son:
Con respecto al tratamiento específico, debe ser prescripto por su médico, indicando los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento. Habitualmente, los tratamientos empleados en el manejo de las Neutropenias son 4, 16:
Factores Estimulantes de Colonia (G-CSF). Actúa como un factor de crecimiento hematopoyético que estimula la producción y maduración de los neutrófilos, mejorando su función antibacteriana. Se usa en infecciones recurrentes o resistentes al tratamiento convencional, sirve para tratar y prevenir la neutropenia cuando se recibe quimioterapia mielosupresiva y reducir el período de neutropenia asociado al transplante de médula ósea, movilizando las células sanguíneas progenitoras autólogas periféricas.17 El nombre comercial más común de este grupo de tratamiento es:
a. Filgrastim o Lenograstim (G-CSF, Neupogen): Factor estimulante de la colonia de granulocitos que activa y estimula la producción, maduración, migración y citoxicidad de neutrófilos. Recomendado solo para pacientes con historia clínica significativa de infecciones frecuentes 10, 22:
i. 5-20 mcg/kg/d SC qd; algunos pacientes pueden tener respuesta suficiente con inyecciones menos frecuentes (2-3 veces por semana) o pueden requerir dosis más altas. Los sitios recomendados de punción son: la parte inferior del abdomen, parte superior y exterior de los brazos, parte superior y exterior de los muslos. Cuando se inicia el tratamiento con G-CSF, se deberá vigilar los niveles del RAN durante 3-10 semanas para verificar que dosis de G-CSF se necesita. Después de establecerse la dosis, el paciente será controlado mediante hemogramas mensuales, la sangre puede extraerse 18 horas después de administrarse el G-CSF en pacientes que reciben dosis diarias y aquellos que reciben dosis menos frecuentes, se harán el hemograma antes de la siguiente administración de la medicación.10, 22
ii. Contraindicaciones: Hipersensibilidad documentada
iii. Precauciones: Raramente, pueden causar fiebre, escalofríos, dolor de huesos o músculos, esplenomegalia, hepatomegalia, hematuria, proteinuria, plaquetopenia, alopecia y rash; usados a largo plazo podrían causar aumento del riesgo de desarrollo de leucemia (observado en pacientes con Neutropenia Congénita Severa). Se recomienda suspender su administración en caso de Enfermedad Pulmonar, cuando el recuento de neutrófilos supera la cifra de 1.000/mm3. 10, 22, 17
- Inmunoglobulinas.- Las inmunoglobulinas son usadas para la inmunización pasiva concediendo protección inmediata contra algunas enfermedades infecciosas y en infecciones que no responden a las medidas convencionales 4:
Globulina Inmune IV (Gamimune, Gammar-IV, Polyga S/S, Sandoglobulin): IgG purificada del plasma humano, todos los productos disponibles comercialmente son virus inactivos:
i. Dosis Pediátrica: 400-500 mg/kg/dosis IV (frecuencia y duración no bien establecida para su indicación) 4, 7
ii. Hipersensibilidad documentada, Deficiencia de IgA 4
iii. Interacciones: Podría interferir la respuesta inmune frente a vacuna de virus vivos, reduciendo eficacia (administrar después de 3 meses de la vacuna) 4, 7
iv. Precaución: Pueden ocurrir reacciones anafilácticas durante su infusión (especialmente en pacientes con Deficiencias IgA): fiebre, escalofríos y urticaria. Después de 1-2 días de la infusión puede presentarse dolor de cabeza, emesis y fiebre, característico de Meningitis Aséptica causada por inmunoglobulinas IV. Se recomienda el uso previo de acetaminofen y difenhidramina para reducir los efectos adversos. 7
- Antibióticos.- Usados para tratamiento y prevención de infecciones frecuentes 8:
a. Trimetoprim y Sulfametoxazol (Bactrim, Separa): Inhibe crecimiento bacteriano por inhibición de la síntesis del ácido dihidrofolico:
i. Dosis Pediátrica: No recomendado en menores de 2 meses; En >2 meses: 5mg/kg/d (basado en el componente de trimetoprim) PO dividido cada 12h., no exceder 320 mg/d de trimetoprim
ii. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, infantes < 2 meses, Anemia Megaloblástica causada por deficiencia de ácido fólico.
iii. Precauciones: En embarazo debido a la toxicidad potencial para el neonato (ictericia, anemia hemolítica y kernicterus). Puede causar: ictericia en infantes pequeños, hemólisis por deficiencia de G-6-PD, daño hepático y/o renal, leucopenia. Se recomienda mantener ingesta adecuada de líquido para prevenir cristaluria y formación de cálculo. Suspender la terapia a la primera presencia de rash o señal de reacción adversa y si ocurren cambios hematológicos significantes.
- Corticoesteroides.- En ciertas ocasiones han sido efectivos para aumentar el número de neutrófilos en sangre al favorecer la salida de los neutrófilos desde la médula ósea hacia la circulación sanguínea, no obstante, sola una pequeña proporción de pacientes podrían tener algún beneficio; debido a que no estimulan la producción de neutrófilos en la médula ósea y pueden disminuir el número de otros tipos de glóbulos blancos aumentando el riesgo de infección, además, su uso a largo plazo puede provocar otros efectos secundarios como el desarrollo de Diabetes Mellitus. 14, 12
- Transfusión de Glóbulos Blancos.- Su uso es poco frecuente y se reserva esta opción para el tratamiento de infecciones severas con compromiso vital. 1, 14
- Trasplante de Médula Ósea (TMO).- Se considerará en caso de que no exista respuesta al tratamiento con G-CSF o en pacientes que hayan desarrollado leucemia o mielodisplasia en el transcurso de su enfermedad. 15, 16, 20
Pronóstico
En base a los diversos ensayos clínicos con G-CSF se obtiene un incremento drástico en las expectativas y en la calidad de vida de los pacientes, mejorando y estabilizándose el recuento de los neutrófilos se podrá llevar una vida completamente normal. Sin embargo, los pacientes con Síndrome de Shwachman-Diamand al igual que los pacientes con Neutropenia Congénita o Síndrome de Kostmann, tienen riesgo de desarrollar leucemia. Por esto, se recomienda que todos los pacientes con Neutropenia Congénita se hagan anualmente un examen de médula ósea y análisis citogenético. 2, 5, 18, 20 |
