Psiquiatría
El difícil caso de los pacientes Borderline
Registro, caracterización y seguimiento
A principios de los años ochenta, inicié un estudio abierto en el tiempo sobre el resultado del trabajo terapéutico en un grupo de pacientes borderline. Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo al criterio amplio propuesto por Kernberg (1967, 1975, 1981). Diseñé una simple base de datos en la cual podía rápidamente introducir valores para una serie de variables (definidas más adelante), y acumular los valores de grupos próximos de seis a diez sesiones realizadas en un par de meses de tratamiento. Al repetir el registro de los valores para las mismas variables un par de veces al año por el tiempo de duración del tratamiento, o incluso, en sesiones de control después de la conclusión formal de las sesiones, podía obtener datos agrupados a distintos tiempos de duración de los tratamientos. La comparación de los valores aportó una forma de registrar y estudiar los cambios en los pacientes.
Las variables estudiadas fueron representadas gráficamente un triaxial. La dimensión representada en el eje de profundidad (eje "Z", orientado de frente al fondo) fue un supuesto "continuum" entre un polo correspondiente al nivel de organización neurótica de la personalidad al fondo, y el polo correspondiente a la organización psicótica. La zona intermedia quedó definida así como el campo o territorio de la organización borderline. La distinción fundamental con el campo de la organización neurótica es la presencia del síndrome de difusión de identidad, mientras que la diferencia con el territorio de las psicosis es el mantenimiento de las funciones de prueba de realidad (Kernberg, 1981). El territorio así definido fue dividido a su vez en cinco grados. La división en la frontera con el territorio psicótico, correspondió a los casos severos cuyas características, en especial la frecuencia y duración de episodios psicóticos, hacían muchas veces difícil la distinción diagnóstica. Otros casos severos, con abiertas manifestaciones típicas de la organización borderline, fueron representados en la siguiente banda (hacia el fondo). La tercera banda, central o intermedia, se utilizó para representar aquellos casos típicos borderline, con manifestaciones fenomenológicas y estructurales promedio. Los casos definitivamente borderline, pero más moderados se representaron en la siguiente banda, hacia el fondo. Finalmente, la banda vecina a la organización neurótica se utilizó para representar los casos más moderados, cuyo diagnóstico a veces podía resultar dudoso. Así quedaba definida una escala sencilla de 5 grados, indicadora de la severidad de la patología borderline. El nivel uno, próximo al territorio neurótico corresponde al de los casos menos severos. El quinto nivel, al borde del área de las psicosis corresponde al de los casos más severos. Los intermedios pueden ser definidos en continuidad. Este sistema de escala es de sencilla aplicación, quizás puede confundir en alguna ocasión entre observaciones de valor próximo, pero es poco probable la confusión entre valores no vecinos (niveles 1 y 5, o niveles 2 y 4, por ejemplo). La repetición en la obtención de los datos en grupos de sesiones relativamente próximas es un método adicional de limitar el error de medida.
El eje de la abcisa (eje "X" u horizontal) fue utilizado en el sistema para representar valores de presentación o rasgos caracterológicos. Estas barras corresponden a campos discontinuos ordenados de izquierda a derecha según severidad o accesibilidad al tratamiento. Por ejemplo, las barras correspondientes a la caracterología histérica, o a la depresiva, están a la izquierda, mientras que la correspondiente a la antisocial estará representada a la derecha.
Finalmente, la ordenada (eje "Y" o vertical) muestra los valores de las barras caracterológicas en una escala simple de 5 unidades. El nivel mínimo (0) indica la ausencia del rasgo o característica en el momento del registro. El nivel medio (2) la presencia inequívoca del rasgo, sin características de severidad o extremo. El nivel máximo (4) corresponde a la presencia exagerada, severa y extrema de los rasgos. La definición de los niveles intermedios 1 y 3 plantea las mismas consideraciones de relativa ambigüedad ya discutidas en el párrafo correspondiente al territorio de la organización borderline.
La figura 2 ilustra el registro del promedio de valores de un grupo de sesiones de un período de dos meses del tratamiento de un paciente.
 Fig. 2. Representación tridimensional empleada para la caracterización y seguimiento clínico de pacientes con estructura borderline de la personalidad. Tres planos delimitan un frontón. La ordenada (eje vertical) es una escala de valores o intensidad de cada rasgo caracterológico, del 0 al 4. El eje anteroposterior, delimita tres regiones según el tipo y grado de organización de la personalidad: la zona anterior corresponde a la organización o polo psicótico(PP). El área del fondo corresponde a la región o polo de organización neurótica (PN). La región intermedia define el campo de la organización borderline (B1 a B5). El paciente de la gráfica presentó una organización borderline intermedia (nivel B3). El eje horizontal está fragmentado en columnas representantes de las principales organizaciones caracterológicas arbitrariamente ordenadas de izquierda a derecha en un supuesto continuum de severidad. (Las organizaciones están identificadas así: H: Histérica. O: Obsesiva. D: Depresiva. F: Fóbica. I: Infantil. p-a: Pasivo - agresiva. N: Narcisística. P: Paranoide. S: Esquizoide. E: Explosiva. h: Hipomaníaca. i: Inadaptada. A: Antisocial). El esquema es una modificación del sugerido por Stone (1981, pp. 36).
El modelo de registro ilustrado en la figura 2, fue el inicio de un largo trabajo dirigido al estudio de la eficacia del tratamiento psicoterapéutico en este grupo de pacientes (Ruiz Manresa, 1985). La figura 3 muestra los registros correspondientes a un paciente borderline en tres etapas de su tratamiento. La serie de datos al frente fue la caracterización obtenida en los primeros seis meses del tratamiento. Mostró valores elevados correspondientes a rasgos histéricos, fóbicos, pasivo-agresivos, narcisísticos y paranoides, medianamente altos valores en el espectro de explosividad, hipomanía, inadaptación y antisociabilidad. Su nivel de funcionamiento estaba muy próximo al polo psicótico (nivel B4). La fila de valores intermedia fue observada en los seis primeros meses del quinto año de tratamiento. El nivel de funcionamiento en el continuum entre el polo neurótico y el psicótico, fue intermedio (nivel B3) y ya algunos registros de las variables caracterológicas mostraron modificaciones, las cuales son más evidentes en la siguiente serie de datos. La fila de datos al fondo correspondió a registros obtenidos en los seis últimos meses del noveno año de tratamiento, próxima la conclusión del tratamiento. En esta serie, el funcionamiento mostró ser aún más próximo al polo neurótico. El espectro caracterológico mostró considerable aplanamiento de las variables representadas a la derecha (esquizoidía, explosividad, hipomanía, inadaptación, antisociabilidad) en comparación a los registros del comienzo del tratamiento. En el extremo izquierdo, observamos cómo los rasgos histéricos aminoraron, mientras que las manifestaciones de tipo depresivo y obsesivo sufrieron en este caso un incremento importante. En la región central lo más llamativo fue la disminución marcada de los valores correspondientes a los rasgos narcisísticos. Con frecuencia he observado cómo muchos pacientes borderline con importantes manifestaciones narcisísticas en su presentación inicial, incrementan progresivamente las manifestaciones obsesivas y depresivas a medida que las manifestaciones narcisísticas se tornan menos importantes y que mejoran en las manifestaciones globales de su patología borderline. Probablemente muchas manifestaciones iniciales del narcisismo encuentran fácil acomodo en la valorización de ideas de orden, pulcritud, meticulosidad y ritualización de los rasgos de carácter obsesivo. El incremento en los registros depresivos está generalmente ligado a la mayor síntesis de los aspectos defensivos ligados a la escisión, el empleo de defensas de mayor nivel de madurez, la pérdida con duelo de las representaciones grandiosas de self y de los objetos al igual que la renuncia mayor a las fantasías narcisísticas de perfección.
Fig. 3. - Evolución de un paciente borderline de importante severidad. La serie de datos al frente fue obtenida en los primeros seis meses del tratamiento. La serie intermedia a los cinco años de tratamiento. La serie de datos al fondo correspondió a los seis meses finales del tratamiento (10 años). Las abreviaturas son las mismas que las de la figura 2. La flecha a la derecha del gráfico indica la modificación global en el funcionamiento del paciente en el continuum entre los polos psicótico (PP) y neurótico (PN). El paciente comenzó su tratamiento en el nivel B4, próximo al polo psicótico, y concluyó con funcionamiento a nivel B2, próximo al polo neurótico. Las modificaciones más importantes en la configuración caracterológica fueron la disminución marcada en los valores correspondientes a hipomanía (h), inadaptación (i) y antisocialblidad (A), la disminución en los valores de narcisismo (N, flecha) e histeria (H, flecha) y el incremento en los valores de obsesividad (O, flecha) y depresión (D, flecha).
La experiencia claramente indica la mayor dificultad de tratamiento y el peor pronóstico de aquellos pacientes con proximidad importante al polo psicótico y mayores índices en las variables caracterológicas representadas hacia la derecha del eje horizontal. La figura 4 es una representación posible de la accesibilidad de estos pacientes al tratamiento. La altura de las barras indica la posibilidad de tratamiento exitoso y un buen pronóstico. La región del ángulo anterior derecho (pacientes con altos valores de hipomanía, inadaptados y antisociales) y próximos al polo psicótico, tienen un mal pronóstico y son escasamente accesibles al tratamiento. El extremo diagonal opuesto, pacientes próximos a la organización neurótica con mayores índices en las variables caracterológicas representadas a la izquierda, tienen el mejor pronóstico y son más susceptibles al tratamiento
Fig.4 La gráfica muestra una superficie hipotética sustentada por los topes de las barras.A mayor altura de la superficie, mejor es el pronóstico y la posibilidad de éxito terapéutico. El volumen delimitado por el grupo de barras es por lo tanto una representación de la accesibilidad a la terapia. La región de mejor pronóstico es la del rincón del fondo a la izquierda. La región corresponde a aquellos pacientes con predominio de valores en H, O, D, F, p-a, N, y P. El área de peor pronóstico y menor accesibilidad terapéutica es la del ángulo anterior y derecho y corresponde a los pacientes próximos a la organización psicótica y con rasgos del extremo derecho del eje horizontal.
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