Población de estudio

Entre abril de 2005 y septiembre de 2009, se incluyeron todos los pacientes receptores de trasplante hepático en nuestra institución. En caso de encontrar alteraciones en el flujo vascular, los pacientes fueron sometidos a estudio tomográfico multicorte, contrastado y con reconstrucción vascular multiplanar y tridimensional. Si la alteración vascular se confirmara mediante el estudio tomográfico, se le realizó al paciente tratamiento endovascular.

US Convencional: Las exploraciones hepáticas mediante US en escala de grises y Doppler duplex fueron llevadas a cabo con dos unidades disponibles comercialmente, una portátil, utilizada para realizar los estudios post-trasplante inmediatos, en la terapia intensiva (Logic 3, GE Healthcare, Miami, Florida, EEUU), y un equipo fijo, utilizado para realizar los estudios en pacientes post-trasplante tardío (HD 11XE, Philips Philips Medical Systems, Cleveland, OH, EEUU).

Doppler duplex: La evaluación vascular arterial hepática fue realizada luego de la ultrasonografía en escala de grises y tomó en consideración la presencia de flujo, con mediciones de tiempo de aceleración, e índice de resistencia en el hilio y en la periferia. Los estudios fueron realizados en la unidad de terapia intensiva y en la sala de ultrasonidos, según el tiempo de evolución post-trasplante. Fueron realizados de acuerdo a un protocolo de examen previamente establecido por ultrasonografistas experimentados. La evaluación vascular incluyo la arteria hepática y sus ramas, las venas supra hepáticas y la vena porta. Se consideraron normales las ondas de la arteria hepática que mostraran una velocidad de aceleración con un pico sistólico rápido y un flujo sanguíneo diastólico continuo. El índice de resistencia de la arteria hepática considerado normal fue de 0.5 – 0.8, calculado con la ecuación: RI = (VSp - VDp)/VSp, donde IR es el índice de resistencia, VSp es la velocidad pico sistólica, y VDp es la velocidad pico diastólica. El tiempo de aceleración (desde la diástole final hasta el primer pico sistólico) fue considerado normal si era menor de 0.08 segundos (16,17). En el periodo postoperatorio temprano (<72 horas luego del trasplante), una resistencia elevada de la arteria hepática (IR ≥ 0.8) es un hallazgo frecuente, pero la resistencia ordinariamente regresa al nivel normal en unos pocos días. Para este estudio, solo se tomaron en consideración las alteraciones en el flujo de la arteria hepática, que sugirieran la posibilidad de estenosis (índice de resistencia menor de 0,5, aumento del tiempo de aceleración por encima de 0.08 segundos), o de trombosis (ausencia de visualización de flujo).

Seguimiento: Los pacientes en los que se demostró características de flujo normal en US Doppler, fueron seguidos clínicamente, dado que la mayoría de los pacientes con estenosis de la arteria hepática desarrollan severas complicaciones derivadas de la isquemia. La isquemia hepática clínicamente significativa se asocia generalmente con pérdida del injerto lo que conlleva a repetir el trasplante o signos de estrechez intra hepática biliar. Las historias de todos los pacientes incluidos en el estudio fueron revisadas para descartar evidencia clínica o de imágenes de estas complicaciones. Aquellos pacientes en los que no se evidenciara flujo en el US Doppler, o en los que se observaran alteraciones espectrales, fueron evaluados mediante estudio tomográfico multicorte contrastado. Estos estudios representan el seguimiento aceptado para trombosis o estenosis de la arteria hepática en nuestra institución. En caso de evidenciar alteraciones del calibre sugestivas de estenosis de la arteria hepática en el estudio tomográfico, se procedió a la realización de la angiografía.

Tomografía multicorte: Las adquisiciones fueron realizadas en un tomógrafo Brilliance, de 64 cortes, (Philips Medical Systems, Cleveland, OH, EEUU), con el siguiente protocolo: Se administró a través de la vena antecubital derecha el triple del peso del paciente en contraste yodado no iónico (iopamidol 370 mg I/mL [Iopamiron® Bayer Healthcare Berlín, Alemania]) , con tasa de flujo de 5 cc/seg, hasta un máximo de 180 cc de contraste, con catéter de al menos 22 Gauge de calibre en los niños y 20 Gauge en los adultos. Se realizaron tres barridos: arterial y primera venosa (portal) hasta el contorno inferior hepático y esplénico) y segunda venosa (venas supra hepáticas) hasta sínfisis pubiana. La primera adquisición venosa se hizo a los 40 segundos en pacientes adultos y a los 30 segundos en pacientes pediátricos. La segunda adquisición venosa se hizo a los 60 segundos en pacientes adultos y a los 50 segundos en niños. Para sincronizar la adquisición de imágenes con la administración del medio de contraste, se utilizó la técnica de seguimiento de bolo con un límite de 180 UH y una región de interés (ROI) colocada en la aorta descendente. Una vez que se había alcanzado el umbral densitométrico o visual en la aorta descendente proximal, la adquisición de las imágenes comenzó con un retraso 4.3 segundos, que incluyó el movimiento de la tabla y la instrucción automatizada de la suspensión de la respiración.

Angiografía hepática:  Cuando los hallazgos de la TC multidetector fueron sugestivos de estenosis o trombosis de la arteria hepática, de realizó arteriografía heptatica con sustracción digital via femoral, bajo sedación. La cateterización selectiva de la arteria hepática fue llevada a cabo, y se inyectó material de contraste manualmente en proyecciónes oblicuas y si fuese necesario en proyección lateral para visualizar el tronco celíaco y la arteria hepática en su totalidad. El diagnóstico definitivo fue determinado con la arteriografía. 

Tratamiento endovascular:  Un catéter 5Fr coaxial fue avanzado hasta la estenosis, y el gradiente de presión trans- estenótico fue medido. Al encontrar un gradiente de presión significativo (>10 mm Hg), se llevó a cabo la angioplastia y colocación de stent balón-expandible. Antes de la angioplastia, 100 IU de heparina por kilogramo de peso corporal fueron infundidos en la arteria hepática para reducir los riesgos de trombosis. En caso de vasoespasmo, 100 migrogramos de nitroglicerina se administraron via intra-arterial. Se insertó un catéter guía 6-F, y se avanzó un catéter balón sobre la guía 0.018- o 0.014- pulgadas. El diámetro del stent fue variable (rango, 2–5 mm) de acuerdo con el diámetro de la arteria hepática. El éxito del procedimiento fue definido como la reducción o ausencia de la estenosis en la arteriografía, acompañado por una significativa reducción del gradiente de presión trans-estenótico.