Mujer de 72 años
de edad, residente en una zona rural de
Barahona, República Dominicana, hipertensa desde hace 8 años, controlada
con enalapril 20 mg/día. Sin historia anterior de viajes domésticos o al
extranjero. Sin antecedente de consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales o de
contacto con personas con enfermedades sospechosas.
Acude a la
consulta de otorrinolaringología por congestión nasal de predominio izquierdo
acompañado de rinorrea amarillenta del mismo lado, cefalea opresiva de mediana
intensidad frontal y mareos de 6 meses de evolución, sin tratamiento.
Al examen
físico en buen estado general, afebril
(37.2C). Presión arterial 130/80 mm Hg, pulso de 74/min, respiraciones 16/min,
orientada en tiempo espacio y persona.
No presentaba
proptosis y la movilidad ocular estaba intacta así como el examen visual.
Ausencia de adenopatías, las membranas timpánicas eran normales. La
auscultación pulmonar era normal, con un patrón respiratorio fisiológico. Tanto
el examen físico a nivel cardiaco, de abdomen y las extremidades no mostraban
datos patológicos. Una evaluación cuidadosa de la piel no mostró lesiones.
Ante la
presencia de sensibilidad a la presión de senos paranasales, se realiza examen
endoscópico nasal demostrándose tejido polipoideo necrótico marrón verdoso en
meato nasal izquierdo con múltiples pólipos que llenan la totalidad del antro maxilar
izquierdo.
Los exámenes de
laboratorio realizados incluyeron: un hemograma, glicemia, creatinina, AST, ALT,
VIH (ELISA), examen de orina y perfil
lipídico completo, solo con valores ligeramente elevados de colesterol total. Se
realiza una Tomografía axial computarizada (TAC), no contrastada de senos
paranasales que muestra densidad tisular en antro maxilar izquierdo y celdillas
etmoidales del mismo lado con densidad metálica en antro maxilar derecho. No se
encontraron datos de afectación orbitaria ni de presencia de fluidos o evidencias
sugerentes de procesos destructivos en cara o cráneo (Figura 1).
Figura. 1. TAC de senos paranasales. Se visualizan
senos paranasales donde se observa densidad tisular en antro maxilar izquierdo y celdillas etmoidales izquierdas. Nótese una densidad
metálica en seno maxilar izquierdo.
No presenta
cambios clínicos en su evolución posterior a su primer examen físico, realizándose
2 meses después cirugía con abordaje endoscópico (uncinectomía, antrostomia
maxilar amplia, etmoidectomía anterior y posterior), sin presencia de eventos a
citar en intraoperatorio. Encontrándose: 1-
Presencia de secreciones purulentas, degeneración polipoidea de cornete medio
izquierdo ocupando meato medio y parte de la fosa nasal.
2- Dentro de seno maxilar tejido necrótico,
marrón verdoso entremezclado con pólipos llenando en su totalidad tanto el seno
maxilar izquierdo como las celdillas etmoidales anteriores. 3- Debilidad de la pared posterior del
seno maxilar.
De alta posterior con irrigaciones nasales de solución
salina normal 0.9% y con referimiento al
departamento de Infectologia para tratamiento. El paciente fue tratado, con Voriconazol de 200 Mg por tres meses y
seguimiento hasta negativización del cultivo de control.
Se toman en dicho procedimiento varias biopsias de seno
maxilar y tejido polipoideo y etmoides que revela
cambios secundarios a inflamación
crónica, sospechoso de proceso
alérgico acompañado de calcificaciones y presencia de hifas. El examen micológico del tejido de la muestra clínica de seno maxilar Izquierdo se observa con Coloración
de Grocott, hifas oscuras y otras claras
(figura 2 A, 400X). Los cultivos de material necrótico purulento de seno nasal
revelaron un hongo de inicio blanco-gris filamentoso, sobre cada uno de las
fracciones de tejido inoculado, tornándose más oscuro al envejecer, de
crecimiento rápido (5-6 días) tanto en medio Sabouraud con cloranfenicol (SBC),
Sabouraud Modificado Emmons (SBM) y en Agar papa (AP), con ausencia de
crecimiento en el medio Micobiotic Agar
con ciclohexamida (MIC) a 30 °C
(Figura 2 B). Al analizar el cultivo al
microscopio con coloración de azul de lactofenol (Figura 2C), se observaron hifas hialinas septadas de
paredes delgadas ramificadas de diferente grosor y artroconidias septadas pardas o hialinas, de paredes gruesas redondeadas o rectangulares, unicelular o
bicelular con el septo de pared gruesa, tal como lo describen diferentes autores (6-10), identificándose a Neoscytalidium dimidiatum. En
el estudio de histopatología con Gomori methanamine silver nitrate (GMS), se
observa pequeñas hifas marrón claro y negativo a malignidad.
Figura. 2. A) Coloración de Grocott
de la muestra clínica de seno maxilar izquierdo.
Obsérvese hifas oscuras e hifas claras. (40X). B) Colonias filamentosas
color Gris-negro de N. dimidiatum
en Sabouraud Dextrosa Agar a 30 ºC. C) Preparación del
cultivo con tinción de azul de lactofenol: obsérvese hifas claras
delgadas y artroconidias oscuras unicelular y bicelular 400X de N.
dimidiatum.D) TAC control que
demuestra la resolución completa.
Por buena evolución
clínica se continúa con el mismo esquema antifúngico por un mes más y Control a
los 6 meses de iniciado el tratamiento con exploración endoscópica que muestra
resolución de la enfermedad con tomografía axial computarizada normalizada. Figura (2 D). Se le toma una segunda
muestra control, la cual se envía al laboratorio, éste reporta negativo para
hongos. 
