Se ha determinado que la prevención de complicaciones post-tiroidectomía inicia con la correcta evaluación preoperatoria, identificando posibles factores de riesgos, por lo que deberá dársele vital importancia y un abordaje multidisciplinario, contrarrestando todo evento negativo, como es expuesto en un estudio realizado por Núñez et al. (2021). Se ha analizado que la evaluación preoperatoria de la vía aérea (incluyendo laringoscopías rutinarias) disminuye complicaciones relacionadas con la calidad de voz, siendo su empleo cada vez más frecuente para evitar morbilidades y gastos en el tratamiento de dichas complicaciones ⁽¹³⁾.

Una de las complicaciones clínicas más significativas de las cirugías de la glándula tiroides es la lesión del nervio laríngeo recurrente. Las tasas de parálisis del nervio laríngeo recurrente han disminuido sustancialmente durante las últimas décadas debido a la identificación visual del mismo. ^(23,24) En un estudio de Valls et al, sobre identificación intraoperatoria de las variantes anatómicas del nervio laríngeo recurrente, se concluyó al comparar el predominio de ubicación profunda del nervio laríngeo recurrente respecto a la arteria tiroidea inferior en la serie con diversas variaciones anatómicas descritas en la literatura consultada, se determina que es la variante más frecuente en la estrecha relación entre ambas estructuras anatómicas. El conocimiento de las distintas variantes anatómicas, como la presencia de divisiones extra-laríngeas del nervio, es importante para prevención de complicaciones inherentes a la cirugía de la glándula tiroides ⁽²⁵⁾.

De acuerdo a las investigaciones las prevalencias de disfonía y por ende lesión del nervio laríngeo recurrente varían entre el 0,3 hasta el 34,9% que condicionaría trastornos alteraciones motoras laríngeas ^(23,26,27). En nuestro estudio, un total de 22 pacientes (84,6%) no presentaban alteraciones según laringoscopia indirecta antes de la tiroidectomía; no obstante, el 15,4%, vale decir 4 pacientes se registran con alguna alteración en este particular. En el post quirúrgico, se observó también que el 76,9% no registró alteraciones posteriores a la intervención quirúrgica; sin embargo, en 6 participantes (23,1%) si se observó algún tipo de alteración. Un porcentaje alto de alteraciones motoras de acuerdo a los valores reportados por el estudio de Vasileiadis et al., que analizaron una muestra de 2556 pacientes sometidos a tiroidectomía total entre enero del 2002 y diciembre del 2012 en un hospital de Grecia, donde la incidencia de lesión del nervio laríngeo recurrente, con disfonía, encontrada fue del 3,3% ⁽²⁸⁾.

Spataro E. et al. en el año 2014, agruparon 938 pacientes, todos con diagnóstico de parálisis unilateral de cuerda vocal; de los cuales un 53% fueron mujeres y 47% hombres. La media de edad de los pacientes fue de 56.9 años con un rango entre 18 a 93 años. El 66.2% de los pacientes presentó parálisis de cuerda vocal izquierda ⁽²⁹⁾, a su vez, en un estudio multicéntrico, retrospectivo que analizó el impacto de los resultados de la tiroidectomía total realizado por residentes con supervisión cercana y asistencial de los cirujanos tratantes llevado a cabo por Gurrado et al., en Europa con 8098 pacientes evidenció que del total de pacientes tiroidectomizados el 74,1% fueron pacientes mujeres con un promedio de edad de 51,1 años ⁽³⁰⁾. Esta tendencia, también se observó en nuestro estudio donde se pudo determinar, de acuerdo a los resultados, que hay un predominio del sexo femenino sobre el masculino, ya que el 96,2% de los participantes de la muestra son mujeres (25 en total) y solo el 3,8% de la muestra la representan los hombres (1 participante). La edad promedio en nuestro estudio fue de 49,92 años, con una desviación estándar de ­± 15,92 años, para una edad mínima de 13 y una máxima de 73 años, con una amplitud de 60 años. De acuerdo a los grupos etarios la distribución fue la siguiente: el 34,6% tienen edades inferiores a 50 años; el 38,5% tienen edades entre 50 y 60 años y el 26,9% tienen edades superiores a 60 años; contrastando con el estudio publicado por Padilla el al (2019), donde reporta que la disfonía postquirúrgica se evidencio en mayor proporción en el sexo masculino ⁽²³⁾.

Cobeta I. et al. en el año 2013, describieron que las parálisis laríngeas pueden presentarse clínicamente con disfonía (por incompetencia glótica), con disnea o estridor (por disminución importante del espacio glótico), con trastornos leves a intensos de la deglución (aspiraciones) o con todos ellos simultáneamente y en mayor o menor grado de intensidad ⁽¹⁶⁾. La frecuencia de alteraciones de la voz después de una tiroidectomía total es variable, se reporta entre el 37-87% ^(31-33). Las mayores razones para estas complicaciones se atribuyen a la lesión del nervio laríngeo recurrente o defectos o cambios de la rama externa del nervio laríngeo superior. Padilla et al. en el año 2019 correlacionaron los factores de riesgo de disfonía en pacientes sometidos a tiroidectomía total concluyendo que la prevalencia de disfonía post tiroidectomía fue de 34,9%, dentro de los factores demográficos analizados ⁽²³⁾. En nuestro estudio las alteraciones de la voz con un total de 20 pacientes (76,9%) presentaron tono de voz normal antes de la intervención quirúrgica; el 23,1%, es decir 6 pacientes si presentaron disfonía como una alteración de las características de la voz. En cuanto al tono de la voz post quirúrgico, el 69,2% se registró tono de voz normal posterior a la intervención quirúrgica; sin embargo, en 8 participantes (30,8%) si se observó algún tipo de alteración de las características de la voz, en este caso disfonía. Es importante mencionar los pacientes que presentaron tono de voz con disfonía post quirúrgica son en su mayoría femenino, sometidos a tiroidectomía total, que resultó el tipo de cirugía que más alteraciones de las características de la voz causa en los pacientes, en este caso disfonía.

Con relación al tipo de cirugía, se pudo determinar que el 19,2% fueron Hemitiroidectomia derecha, el 11,5% Hemitiroidectomia izquierda y el 69,2%. En el estudio de Wagner y Seiler ⁽³⁴⁾, no se estableció diferencia significativa en relación con los porcentajes alteraciones motoras de las cuerdas vocales, en la realización de las tiroidectomia parciales con o sin exposición de los nervios laríngeos recurrentes. En cambio, Mattig et al ⁽³⁵⁾, reportan que en la lobectomía total, el riesgo fue del 21%, y los porcentaje de parálisis permanente se incrementaron de 3,8% al 7% cuando los nervios no fueron identificados o expuestos. Sin embargo, se ha relacionado a la tiroidectomía total a mayor riesgo de lesiones permanentes que ameritarían posterior tratamiento médico o quirúrgico, correlacionando, a mayor agresividad de la cirugía mayor riesgo de lesiones. Siendo esto reflejado por Padilla et al. quienes describen que, a mayor tamaño de la glándula tiroides, se hace más laboriosa la tiroidectomía y conlleva a mayor riesgo de complicaciones, siendo el vaciamiento ganglionar lateral y el tiempo quirúrgico notables factores de riesgo ⁽²³⁾. García I. en el 2014, describe que la mayor parte de los daños están producidos por una afección neurológica que afecta la laringe, siendo las causas más frecuentes: trauma generalmente quirúrgico, neoplasias, enfermedades del sistema nervioso central e idiopáticas ⁽³⁴⁾; hallazgos corroborados posteriormente por Bothe et al en estudio realizado en el 2015 ⁽¹⁵⁾; siendo importante saber seleccionar el tipo de intervención tiroidea y conocer el riesgo de complicación de la misma.

Lucena O. et al. ⁽³⁷⁾, realizaron un estudio con el propósito de analizar 21 años de experiencia (1984-2005) con la tiroidectomía total en el tratamiento de las lesiones benignas y determinar la frecuencia y tipo de complicaciones, fueron 817 pacientes sometidos a tiroidectomía total por enfermedad benigna, 122 varones y 695 mujeres, edad promedio 51 ± 1.2 años (rango 15 - 81). Se incluyeron los pacientes con bocio eutiroideos (87,5%), tóxico (6,8%) y enfermedad de Graves Bassedow (5,6%). En 74 pacientes se encontró que la paresia temporal del nervio laríngeo fue de 1,5% y permanente 0,55%.

Torrico et al, en el año 2019, establecieron que el manejo postoperatorio de las parálisis de cuerda vocal unilateral o bilateral comienza con una evaluación exhaustiva fundamentalmente clínica para determinar el grado de parálisis y ubicación de estas. Describieron variedad de opciones terapéuticas para el paciente desde técnicas de terapia de voz no invasivas hasta procedimientos temporales y permanentes con un fuerte énfasis en la detección temprana, la evaluación y el tratamiento ⁽¹²⁾.

Respecto a la valoración laringoscópica, García I. en el 2014, determino que la parálisis unilateral es más frecuente que la bilateral y dentro de la parálisis unilateral la cuerda vocal izquierda representa aproximadamente dos terceras partes de los casos ⁽³⁴⁾. Bothe C. et al. En el 2015, analizaron una revisión de 108 pacientes con diagnóstico de parálisis laríngea donde determinaron que el 75% de los pacientes presentaba parálisis de cuerda vocal unilateral más frecuente en mujeres (54%) y la cuerda vocal más afectada era la izquierda (67%); de los casos de parálisis laríngea unilateral 53 casos fueron ocasionados por lesión del nervio laríngeo recurrente (70%) y 22 casos por lesión del nervio vago (30%) ⁽¹⁵⁾. Maamary J. et al., en el 2017 describió la relación de la electromiografía laríngea y la videoestroboscopia en la parálisis de cuerda vocal; evaluaron un total de 57 pacientes con diagnóstico de parálisis de cuerda vocal unilateral: 42% de estos pacientes fueron hombres y 58% fueron mujeres, con un rango de edad entre 20 y 90 años y una media de 48 años ⁽¹⁴⁾. Mientras que Iyomasa et al., en Brasil, reporta que la parálisis de cuerda vocal izquierda fue prevalente sobre la derecha, debido al propio recorrido anatómico que tiene el nervio laríngeo recurrente⁽³⁸⁾, sin embargo, diferimos en nuestro estudio donde se evidencio que de los pacientes intervenidos el 11.5% presento parálisis bilaterales de cuerdas vocales, a su vez, 7.7% resultó con parálisis de cuerda vocal izquierda, y el 3.8% reflejó en parálisis de cuerda vocal derecha, siendo nuestra mayor prevalencia las alteraciones motoras bilaterales de cuerdas vocales, posiblemente debido a la prevalencia de neoplasias malignas y pacientes haber consultado en etapas avanzadas de la enfermedad.

En cuanto a la posición de la cuerda vocal afectada, en nuestro estudio se evidencio que 2 pacientes (7,7%) se registran con posición media antes de la tiroidectomía e igual número y porcentaje de pacientes con posición paramediana. En el postquirúrgico, se observó que el 7,7% presento paralisis en posicion media después de la intervención quirúrgica y el 15,4%, vale decir 4 pacientes paramediana. Cabe destacar que no se logró precisar bibliografías nacionales ni internacionales en las cuales se pudiera hacer comparación.

En un estudio estudio de Julien et al., los diagnósticos histopatológicos en una muestra de 141 pacientes fueron el carcinoma papilar 12.77%, seguido por el nódulo tiroideo benigno 34.75%, bocio multinodular 29.79%, enfermedad de Graves 11.35%, adenoma paratiroideo 2.84%, nódulo tóxico 7.09% y tiroiditis 1.42% ⁽³⁷⁾. En nuestro estudio discrepamos de lo encontrado en las bibliografías con predomino el bocio nodular (38,5%); el indeterminado (26,9%) en vista de pacientes no tener reporte anatomopatológico al momento del corte de la investigacion; el cáncer capilar (15,4%) y el adenoma folicular (7,7%) y con menor frecuencia: la hiperplasia nodular, el quiste tiroideo y oncocitoma con 3,8%. Es necesario indicar que el cáncer papilar, es el tipo de diagnóstico anatomopatologico que produce, en nuestros pacientes, mayores alteraciones motoras laríngeos (parálisis) con afectación bilateral de las cuerdas vocales ⁽³⁹⁾. Por otro lado, en un estudio de Valls et al, los tipos histológicos medular y anaplasico representan neoplasias poco comunes. En los primeros, la presentación clínica más frecuente son los nódulos tiroideos con o sin adenopatías cervicales y el tratamiento es quirúrgico tanto de primera intención como en las recaídas regionales. Las masas cervicales de rápido crecimiento con compromiso de estructuras cercanas son frecuentes en los tumores anaplasicos. De ser factible, la intervención operatoria seria la terapéutica indicada, sin embargo, es curativa en un reducido número de pacientes ⁽⁴⁰⁾.

En cuanto a la identificación intraoperatoria de las variantes anatómicas del nervio laríngeo recurrente, se concluyó en un estudio de Valls et al. que, al comparar el predominio de ubicación profunda del nervio laríngeo recurrente respecto a la arteria tiroidea inferior en la serie con diversas variaciones anatómicas descritas en la literatura consultada, se determina que la variante más frecuente en la estrecha relación entre ambas estructuras anatómicas ⁽⁴¹⁾.