De lo expuesto hasta aquí resulta fácil entender que el tratamiento de los pacientes borderline no es tarea fácil para los terapeutas. La relación terapéutica reactiva muchos de los conflictos y tormentos que los pacientes han experimentado en su vida cotidiana. Debemos recordar que no se trata simplemente de reactivaciones de transferencias del pasado; el paciente se relaciona con el terapeuta con el mismo repertorio de capacidades yoicas, disposiciones afectivas y a la acción con las cuales vive su vida cotidiana. Las idealizaciones comunes en los primeros días de terapia, en los cuales suele ser frecuente una luna de miel, tornan con frecuencia y abruptamente en devaluación, odio y agresión, con continuas amenazas de abandono del tratamiento. Muchas veces el paciente permanece en hostilidad y desafío abierto, y mantiene la asistencia sólo por serios temores y angustias por la amenaza de abandono, sensación de fracaso y culpas de índole persecutorias derivadas de la propia percepción de la agresividad. Las actuaciones fuera y dentro de las sesiones son frecuentes. También lo son las complicaciones derivadas de intentos, o de reales intromisiones de los familiares ?muchos de ellos igualmente borderline- en la situación terapéutica.

La práctica de una técnica psicoanalítica sin modificaciones fue abogada inicialmente por muchos practicantes. La consecuencia probablemente fue el aumento en la literatura de los trabajos que lidian con reacciones terapéuticas negativas e interrupciones del tratamiento. Por supuesto que algunos pacientes podían permanecer en tratamiento a pesar de las fallas generales del encuadre analítico canónico. Igual sucede con otras modalidades terapéuticas que validan sus métodos con el grupo de pacientes que permanece en tratamiento. Probablemente algunos van mejor con determinado enfoque que con otro, pero aún distamos de un procedimiento psicoterapéutico universal y relativamente garantizado para el mayor número de casos. Pienso que tiene gran vigencia la recomendación de M. Schmideberg: "Estos pacientes no pueden ser tratados por análisis clásico, y como no pueden ser curados por ningún tipo de análisis, debemos modificar el método. El analista debe ser, por encima de todo, un terapeuta, y tratar al paciente es más importante que la adherencia a ciertas reglas. La técnica debe adaptarse al paciente, y no el paciente a las reglas" (1959, pp. 93, traducción libre).

El planteamiento de M. Schmideberg no era aislado. La década de los años 50 mostraba ya para el psicoanálisis los frutos de la diversidad de practicantes, pacientes y críticas de las teorías. Primero, y con timidez, se plantearon y aceptaron como válidos los modestos "desvíos" temporales de la técnica clásica adaptados a las características yoicas del paciente, a los cuales se llamó parámetros (Eissler, 1953). Poco después en forma más franca fue aceptado por muchos el criterio de apertura del psicoanálisis para incluir a pacientes no susceptibles de adecuado tratamiento por la técnica tradicional (Stone, 1954). La apertura o "widening scope" aceleró las observaciones, su reporte y la discusión de nuevas teorías sobre todo en el campo clínico.

Hoy es aceptado por la gran mayoría de los psicoanalistas que sólo un muy escaso grupo de pacientes borderline puede permanecer y beneficiarse de un tratamiento psicoanalítico a la usanza tradicional o canónica (Abend y colaboradores, 1981, pp. 243). Pero al aceptar la ampliación del abanico técnico, tenemos que enfrentar con modestia nuestro estado actual de desarrollo formal en la técnica y los resultados esperados (Weinshel, 1990).

Hoy contamos con lineamientos técnicos generales y probablemente con enfoques múltiples, variados y en sucesiones marcadas por el desarrollo particular del proceso terapéutico de cada paciente. Tendemos a enfatizar y favorecer aspectos expresivos más que supresivos (o de consolidación de las defensas) cuando es posible. En otros momentos del tratamiento podemos sin embargo centrar mucho más el trabajo terapéutico en lograr adecuada sintonía con las necesidades afectivas de holding o contención dentro de un ambiente seguro y estable.

En los períodos en los cuales el ambiente es percibido por el paciente como seguro, la relación empática y participante del terapeuta facilita el ejercicio y maduración de las funciones yoicas. En esas condiciones el trabajo es interpretativo, con franca y abierta discusión de aspectos emocionales activados continuamente en el momento ("aquí y ahora") terapéutico.

El terapeuta tratante de pacientes borderline tendrá que estudiar atenta y continuamente los efectos de sus propias intervenciones en el material mostrado por el paciente. Cada intervención del terapeuta, cada omisión, gesto o aún pequeñas alteraciones en el encuadre formal, tiene el potencial de crear presiones y demandas singulares en la mente de cada paciente borderline. El procesamiento de estas presiones resulta en nuevos conflictos y compromisos de acuerdo a las capacidades yoicas disponibles para el paciente al momento. Las situaciones de frustración, rabia o la sensación de abandono, pueden rápidamente ocasionar un empuje regresivo de las funciones yoicas, producir angustias exageradas, movilizar manifestaciones defensivas muy primitivas e inducir a tendencias abiertas a la acción.

Con frecuencia el terapeuta tendrá que jerarquizar el enfoque dentro de un espectro variado de alternativas y problemas por enfrentar. La poca tolerancia a la frustración mantiene en muchos casos la amenaza de la suspensión abrupta del tratamiento y naturalmente el punto toma prioridad ante otros problemas pendientes. Esto es particularmente frecuente en las primeras fases del tratamiento. Puede entenderse cómo muchos pacientes borderline pueden percibir por largo tiempo al tratamiento como una amenaza a su "estable inestabilidad" habitual, a su modo singular de interpretar y resolver los problemas. La alianza terapéutica puede por ello caer continuamente en ciclos rápidos de construcción y destrucción.

El proceso terapéutico es también un proceso de filtro. Cada par terapéutico (paciente y tratante) enfrentará dificultades singulares, no repetibles ni universales. Es natural que sólo se mantengan aquellos tratamientos en los cuales la pareja haya podido sortear exitosamente las dificultades. Pueden darse modalidades terapéuticas válidas, en las cuales los terapeutas imponen a priori estructuras determinadas, planes u objetivos de tratamiento relativamente concretos. Probablemente el resultado sea que queden en tratamiento pacientes seleccionados automáticamente, que pueden progresar a veces de manera rápida dentro de la modalidad terapéutica planteada por el tratante. Tomados en cuenta sólo los resultados positivos de los tratados, podríamos erróneamente concluir que la modalidad de tratamiento empleada fuera superior a otra. Tales conclusiones son frecuentes en la literatura, al defender los autores sus modalidades terapéuticas particulares. Pienso que es imposible el dominio de todas las técnicas y teorías disponibles hoy en día. Cada tratamiento impone a cada terapeuta un reto que ha de resolverse en el campo del trabajo.

Los pacientes borderline tienden a funcionar en general mejor y más provechosamente en las situaciones bien estructuradas. Es frecuente que un buen grupo de estos pacientes tenga por ejemplo logros académicos aceptables, o mantengan trabajos en los cuales se someten a estructuras externas de horario, funciones y jerarquías. En contraste, tienden a funcionar mal en situaciones libres, no estructuradas. Estas características suelen observarse también en terapia, y determinadas modalidades de tratamiento para estos pacientes plantean la estructura formal de encuadres, enfoques y desarrollo de las sesiones, tareas (incluso la asignación de trabajo o ejercicios entre sesiones) como medio para el desarrollo adecuado de las funciones yoicas y cognitivas (M. Lineham, 1993).

Dentro de las modalidades de tratamiento de orientación analítica, establecemos también un tratamiento estructurado. La tendencia actual es a programar sesiones cara a cara, con frecuencia de dos a tres veces semanales. En la fase inicial del tratamiento personalmente he encontrado utilidad en definir con claridad aquellos problemas que requieren atención particular y rápida. En mi práctica suelo establecer una lista a la modalidad del registro orientado a problemas de las historias médicas. Las actitudes abiertas y destinadas a sabotear toda posibilidad de continuidad del tratamiento son frecuentes en la fase inicial y requieren atención y solución rápida. Muchas, resultan de complejas constelaciones derivadas de la dis-regulación emocional, del grotesco mundo de representaciones poco coherentes tanto de objetos como de self, y de la aparición automática de maniobras defensivas primitivas y grotescas. Por largo tiempo sin embargo, el terapeuta deberá aceptar la situación sin pretender modificaciones de fondo sólo posibles después de largo trabajo. Sin embargo podrá dedicar esfuerzos a la discusión abierta de tales situaciones, sus motivaciones y propósitos, o al menos, las consecuencias previsibles que atentarían contra los fines conscientes y deseados por el mismo paciente.

En las etapas de mayor calma el proceso terapéutico continúa en un armónico balance entre el "holding" y las presiones y demandas resultantes del enfrentamiento a los conflictos dinámicos. La dimensión de "holding" y empatía promueven el establecimiento del entorno seguro necesario para el desarrollo y maduración de las funciones yoicas deficitarias. La presión derivada análisis de los conflictos emergentes promueven nuevos equilibrios o soluciones temporales, de mayor sanidad que las anteriores, y culminan en nuevas estructuras de conflictos con sus nuevas constelaciones defensivas. Si se quiere, el "arte" que en el fondo es el saber conducir un tratamiento, estriba en establecer continuamente el balance entre la presión necesaria, suficiente y tolerable, y la seguridad suficiente, tranquilizadora y consoladora en la relación.

El balance implica que en ocasiones el terapeuta sea acompañante, aliado, aceptador y hasta cómplice secreto en las fantasías gratificantes del sujeto. Las estructuras narcisísticas que frecuentemente presentan los pacientes borderline no pueden ser abolidas ni atacadas sin crear serios desmoronamientos, iatrogénicos y por lo general poco reversibles.

En los momentos de seguridad en el entorno terapéutico, el terapeuta, apoyado en el nivel de funciones yoicas presente al momento, podrá dirigirse al trabajo propiamente analítico (en sentido clásico) de los conflictos. Así, podrá señalar las resistencias, estudiar con el paciente el propósito y modalidad de las mismas, la estructura global del conflicto, los impulsos, defensas y consideraciones realistas, las percepciones de errores y aciertos en el propio trabajo terapéutico, etc.

Las intervenciones del terapeuta son especialmente importantes en el caso de los pacientes borderline, pues la frágil estructura de la personalidad los hace en extremo susceptibles a los errores en las intervenciones. Cuando logran cierto nivel de fortaleza, tienden a ser extremadamente críticos y conscientemente o en forma automática e inconsciente, manifiestan indicios en sus comunicaciones que pueden ser de gran utilidad al terapeuta para enmendar el camino, reparar y fomentar nuevos desarrollos.

La sintonía continua al estado alcanzado en el momento terapéutico es esencial en el proceso. Por ejemplo, confrontar al paciente con los aspectos polares de determinado conjunto de representaciones (todo bueno vs. todo malo), en momentos en los cuales el paciente ha recurrido regresivamente a la defensa (splitting o escisión) por la incapacidad de manejar la angustia ante por una situación intolerable, lleva al paciente a sentirse acorralado, percibir al terapeuta como perseguidor, y a recurrir a mecanismos defensivos aún más primitivos y distorsionantes. Pero la confrontación es una forma de promover síntesis y desarrollo cuando la angustia es tolerable y el splitting no es tanto a una defensa, sino un modo residual y ya menos necesario de asignar sentido a la realidad, a medida que maduran las funciones yoicas (en especial la función sintética del yo).