La
Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que afecta a millones de
personas a nivel mundial siendo las cifras alarmantes. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) prevé que el número de nuevos casos de diabetes a nivel
mundial es de 135 millones y se doblará en los próximos 25 años a cerca de 300
millones. Gran parte de este crecimiento tendrá lugar en países en desarrollo
tanto como en países subdesarrollados(1). Cabe considerar, que en
Venezuela se estima que más de 2 millones de personas poseen diabetes, lo sepan
o lo ignoren. De modo que los daños al
organismo avanzan en silencio hasta que son demasiado notorios (2).
Una
de sus complicaciones más frecuentes es la polineuropatía diabética, un nombre
común para lo que probablemente constituyen varios trastornos del sistema
nervioso periférico, siendo los procesos que afectan a los miembros inferiores
de los pacientes diabéticos: Polineuropatía distal simétrica progresiva,
Mononeuropatía isquémica múltiple, Artropatía neurógena, Anhidrosis diabética,
Amiotrofia diabética y Podopatía diabética (PD) (3).
La
PD es un síndrome que abarca alteraciones neurológicas y distintos grados de
enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores, que se traducen
posteriormente en ulceración y destrucción de los tejidos profundos, predisponiendo
a la adquisición de infecciones que dificultan el control de la Diabetes (1).
De esta manera, el componente infeccioso es una de las complicaciones más
temidas por lo difícil del tratamiento y constituye un verdadero reto para el
profesional de la salud (4). Se ha planteado que la mayor morbilidad
asociada con la neuropatía diabética somática es la ulceración del pie, siendo
responsable del 40% de las amputaciones no traumáticas. Es por esta razón que
la PD es la principal causa de admisión hospitalaria en el caso de los
pacientes diabéticos (5).
Ahora
bien, existen distintas situaciones patogénicas en los enfermos diabéticos, que
inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparición y evolución de
las diferentes alteraciones en sus pies y que conforman la denominada PD. Es
así como esta entidad hace referencia al síndrome resultante de la interacción
de factores sistémicos o predisponentes: angiopatía, neuropatía e infección,
sobre los cuales a su vez actúan factores externos ambientales o
desencadenantes: modo de vida, higiene local, calzado inadecuado. Ambos, predisponentes
y desencadenantes, no sólo propician la aparición de úlceras, sino que contribuyen
a su desarrollo y perpetuación. También
existe un tercer grupo de factores agravantes
o perpetuantes en el que
pueden identificarse desde alteraciones isquémicas subclínicas, hasta necrosis
tisular progresiva.(6)
Finalmente,
en la PD existen otros factores etiológicos posibles, como hiperglucemia mantenida, insuficiencia simple
de insulina, insuficiencia vascular de los vasos nervorum, anormalidad
metabólica de los nervios, que sin duda alguna están estrechamente asociados a
las alteraciones de la conducción nerviosa (7). En relación a esto
último, la pérdida de axones y la desmielinización segmentaria son
esencialmente las lesiones estructurales que ocurren en los nervios
periféricos, capaces de alterar la sensibilidad, afectando de esta manera, las
fibras sensitivas y motoras como al
sistema nervioso autónomo (8).
Con
respecto a las alteraciones vasculares, existe compromiso de arterias de gran y
mediano calibre (macroangiopatía)
así como capilares,
arteriolas y vénulas (microangiopatía) dificultando entonces el adecuado flujo
sanguíneo a zonas distales del cuerpo.(6)
A esto se le añade, la importancia de las
infecciones, puesto que constituyen las complicaciones crónicas más comunes del
pie diabético. Asimismo representan un factor de riesgo de amputación y la
causa más frecuente de hospitalización con estancias prolongadas, las cuales en
muchos casos, aumentan la morbilidad de estos pacientes.(9)
Es
por ello, que la interacción de las manifestaciones vasculares y neurológicas
con la infección como complicación asociada, origina un amplio espectro clínico
que va desde alteraciones isquémicas primitivas, lesiones ungueales, úlceras
neuropáticas, hasta la necrosis invasiva con infección seguida de amputación (7).
Por
dichas razones los signos y síntomas que se presentan en la neuropatía
diabética son variados, y pueden presentarse desde hiperestesia hasta
anestesia, dolor, desaparición de los reflejos tendinosos, desaparición del
sentido vibratorio y de la posición, anhidrosis, formación de callos, úlceras y
mal perforante plantar, pie laxo, atrofia muscular, alteraciones óseas y
articulares y signos radiológicos como la osteoporosis, osteolísis y
articulación de Charcot (7).
El
principal método diagnóstico de PD es la evaluación clínica, basada en una
exploración completa de los miembros inferiores, examinando los componentes
sensitivos y motores para detectar polineuropatía. Se debe deducir mediante
esta evaluación clínica la presencia de signos y síntomas anteriormente descritos
y posteriormente ser confirmados mediante paraclínicos que además permiten el seguimiento y control del
paciente.(10)
Dentro
de estos paraclínicos es importante destacar la prueba de Hemoglobina
Glicosilada (Hb Alc) útil en el manejo de los factores de riesgo para complicaciones crónicas de
la DM, principalmente podopatía y nefropatía. Esta prueba constituye un índice
de control de la DM a largo plazo, que va en función de la vida media del
glóbulo rojo, que es aproximadamente 120 días permitiendo evaluar el grado de
control glicémico de un periodo previo largo. Se consideran como límites de
control aceptable hasta un siete por ciento. Entre el 7 y 9 por ciento se
considera un deficiente control de la diabetes y superior a 9 por ciento, muy
deficiente .(11)
Por otro lado, con
respecto al tratamiento, resulta conveniente clasificar primero los estadíos en
los que ese desarrolla esta patología, con el fin de dar el tratamiento
pertinente ante una determinada lesión y asegurar una evolución favorable.(12)
No hay una clasificación universalmente aceptada que englobe los criterios de
evaluación de las lesiones de la PD, sin embargo, dentro de las más aceptadas y
utilizadas se incluye la de Wagner quien propuso un sistema de clasificación
que va desde el grado 0 hasta el grado V, basado en la profundidad y
extensión de la lesión, planteando una excelente correlación
tanto en el porcentaje de amputaciones como con la morbimortalidad. Conforme
las lesiones son de mayor grado aumenta la posibilidad de sufrir de amputación
mayor y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Una crítica a esta clasificación
es que no tiene en cuenta la etiopatogenia de la lesión, pero en realidad los
grados I, II y III se correlacionan con las lesiones neuropáticas y los grados
IV y V con lesiones isquémicas.(13,14)
El
pilar fundamental en cuanto al tratamiento, es el adecuado control metabólico
capaz de reducir al máximo las consecuencias del síndrome. Ahora bien, dependiendo del grado de afectación
clínica, se llevan a cabo tratamientos específicos.
En las presentaciones más tempranas de PD, resulta esencial una adecuada
educación al paciente, medidas preventivas en cuanto al cuidado de los pies,
limpieza de las lesiones y desbridamiento de tejido queratósico en caso de ser
necesario.
En
relación a ulceraciones más avanzadas, la realización de desbridamiento de tejido
necrótico, drenaje de úlceras y la aplicación de antibioticoterapia resulta
primordial en úlceras infectadas atendiendo a la gravedad y tipo de la misma.(15),
pudiendo llegar a la amputación. Entre los factores asociados con la misma
describen la presencia de antecedentes personales de amputación, infección
grave, osteomielitis, retinopatía proliferativa y signos de vasculopatía
periférica grave.(16)
Finalmente
el tratamiento es individualizado por el hecho de que la lesión puede ser tan
superficial como una pequeña fisura en cualquier punto de la piel, por donde
penetran los gérmenes produciendo un infección local, hasta la pérdida del
miembro ya que las
personas diabéticas tienen un riesgo 15 veces mayor de sufrir una amputación (6).
La
prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con DM tipo II, ha sido
especialmente estudiada en numerosos aspectos a través del tiempo. La Universidad de Manchester, Inglaterra en el 2007,
reportó una fuerte asociación entre la neuropatía y el desarrollo de úlceras en
los pies de los diabéticos, a los que se asocian otros factores como un aumento
en la presión del pie, un calzado inapropiado y otros factores extrínsecos; afirman
que resulta importante reconocer a los pacientes de alto riesgo y realizar una educación
preventiva (17).
En el año
2009, Camacho (18) investigó la prevalencia de PD al estudiar 207 pacientes que acudieron a la consulta
externa de medicina familiar en Mazatlán Sinaloa, planteando la correlación
positiva entre la neuropatía periférica y el tiempo de evolución de la diabetes
así, como con la edad del paciente. La
prevalencia de neuropatía periférica fue de 54,5%. Esta revisión reflejó que el
tiempo de evolución a partir del diagnóstico de la enfermedad y la edad del
paciente son los factores que más se correlacionaron con la neuropatía
periférica.
Un
año después González y col (19) realizaron en Murcia, España un estudio que
analizaba la presencia de determinados factores de riesgo de PD en la población
diabética del Centro de Salud de Triana, con el objetivo de poder analizar así, una estratificación del riesgo.
Encontraron que en la mayoría de estos pacientes, el déficit de cuidados era el
factor primordial en el avance de estadíos, siendo este un factor identificable
y modificable.
Por otra parte, en la Universidad
de Chulalongkorn en Bangkok, año 2011, Navicharem (20)
realizó un estudio para examinar la relación entre el auto manejo de la
diabetes, glicemia en ayunas y la calidad de vida en pacientes diabéticos tipo II con úlceras en el pie, que hubiesen
recibido tratamiento para la diabetes en el Hospital King Chulalongkorn
Memorial. Experimentando con 80
pacientes, de los cuales el 51,3% eran masculinos mayores de 60 años. El
análisis reveló que existe una correlación significativa entre la glicemia en
ayunas y la calidad de vida. Además, el automanejo de la DM tipo II y la
calidad de vida las encontraron estrechamente relacionadas.
Los factores de riesgo para el
desarrollo de ulceraciones en el pie en diabéticos tipo II, fueron estudiados en México
por Bustos yPrieto (21)
en la Universidad de Guadalajara año 2011. Un total de 2067 pacientes con dicha
patología fueron evaluados, explorando factores como la edad, sexo, ocupación,
tiempo de la enfermedad desde su diagnóstico, cambios vasculares, presencia de
infecciones y antropometría. Esta
investigación concluye que la mayoría de los factores de riesgo son
potencialmente modificables mediante el ajuste de los hábitos y costumbres de
los pacientes.
En
Venezuela, Schneirder y Weissman (22)del Hospital Vargas de Caracas en
el año 2009, publicaron una investigación sobre los aspectos clínicos del
síndrome del pie diabético. Evaluaron 427 pacientes con DM desde 1998 a 2008,
con la finalidad de determinar la frecuencia y características clínicas de los
pies. En 367 casos evaluados retrospectivamente encontraron lesiones en los
pies en 72 casos (19,6%), y que de 60 pacientes hospitalizados en forma
consecutiva, 28 casos (46,7%) padecían lesiones avanzadas del pie; en 38 casos
(63,3%) detectaron lesiones menores tipo hiperqueratosis o callosidades. En 16
casos (26,7%) el pie diabético fue el motivo que originó la hospitalización, y
39 pacientes (65%) no tenían información previa adecuada sobre el cuidado
preventivo para las afecciones del pie.
Finalmente,
Pérez (23) estudió la caracterización del pie diabético, y los
resultados del Heberprot-P como tratamiento en la Clínica Simón Bolívar 2010 en
el Estado. Carabobo. Analizó 300 pacientes con pie diabético obteniendo que, en
ellos la DM tipo 2 representó el 98%. El género masculino predominó con 54,6% y
el grupo de 69 años con 31,33%. El 60,3% perteneció al grado II de la
clasificación de Wagner.
En atención a la
problemática planteada se ha observado que existe un incremento de PD en los
pacientes que acuden al HUAL lo cual ocasiona sufrimiento y deterioro de la
calidad de vida de estos pacientes; es un problema no resuelto o mal resuelto,
que es posible mejorarlo. Por todo ello, al tratar al paciente diabético hay
que abordar la importancia de prevenir y tratar el pie diabético. No obstante aun
cuando es una patología frecuente y con múltiples investigaciones, el abordaje
de esta complicación degenerativa no siempre se realiza de forma adecuada, y
las medidas preventivas no están siendo aplicadas para minimizar el problema.
Se propone recopilar
datos de interés práctico e información útil que permita conocer desde un punto
de vista global al paciente con pie diabético, y obtener así estadísticas
propias de la región y de la institución. Razón por la cual se planteó describir las características
clínicas y demográficas de las Podopatías Crónicas en pacientes diabéticos en
la emergencia del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde en el periodo enero
a diciembre 2011, específicamente la edad, sexo, procedencia, tipo de diabetes,
factores de riesgo, grado de neuropatía
según estadío de Wagner, tiempo de evolución de la diabetes, niveles de
hemoglobina glicosilada y los tipos de tratamiento tanto médico como quirúrgico
utilizados.