Historia de la
enfermedad actual: paciente femenina de 17 años, con antecedentes mórbidos
negados y quirúrgicos de cirugía endoscópica
nasal de 7 días de evolución por mismo
cuadro actual en otro centro, viene historia de goteo nasal posterior purulento, rinorrea purulenta,
dolor facial, odinofagia, otalgia, fiebre y malestar general de varias semanas
de evolución. Al examen físico se encuentran abundantes secreciones en la orofaringe
provenientes de la nasofaringe con el paladar ulcerado y abundante tejido de
granulación, se realiza tomografía axial computarizada la cual reveló ocupación
de las fosas nasales, ambos senos maxilares, ambos senos etmoidales y seno
frontal izquierdo (ver figura 1).
Se ingresa con el diagnóstico post quirúrgico de sinusitis complicada. Se
decide realizar procedimiento de revisión endoscópica de antrostomia maxilar
bilateral, etmoides anterior y posterior y esfenoides más lavado quirúrgico. El Cuadro clínico mejora y se
egresa para tratamiento ambulatorio con antibioticoterapia y lavados nasales.
Figura No. 1: cortes axiales y
coronales mostrando ocupación de fosas nasales, senos maxilares y etmoidales.
Luego de 4 semanas de
seguimiento ambulatorio se decide reingresar a la paciente por reincidencia de
cuadro clínico inicial y agravamiento de odinofagia acompañado de fiebre en
esta ocasión por lo que es ingresada con fines de antibioterapia y
re-exploración quirúrgica. Es llevada a sala de cirugía donde se realiza
exploración endoscópica encontrando costras y escasas secreciones purulentas en
piso de ambas fosas nasales, fibrosis abundante y tejido granulación abundante
en nasofaringe, orofaringe y paladar con tejido de granulación con secreciones
amarillentas, se lavan las fosas nasales
y la orofaringe. Se tomó biopsia de tejidos y secreciones de la nasofaringe
para cultivos. En el examen histopatológico de los fragmentos de mucosa nasal
se reportó: proceso inflamatorio crónico moderado y hemorragia focal, el
cultivo bacteriológico y micológico mostró: Pseudomonas
aeuroginosa y Candida albicans respectivamente.
Se consultó con el servicio de Infectologia donde indican tratamiento con fluconazol y antibióticos de amplio espectro
tipo imipenem. Se egresa para tratamiento ambulatorio por mejoría de síntomas.
Cuatro
semanas más tarde estos episodios de leves a moderados en varias ocasiones desde
su egreso. Se decide realizar las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma
GR 3,63 M/ ul, GB: 9,71/ul, neutrófilos: 71.5%, linfocitos: 18.0%, eosinófilos:
0.40% y, Hb: 10.1g/dl, Hto: 32.3%, y conteo plaquetario dentro de
límites normales. El perfil hepático normal, Hepatitis C no reactivo, VIH negativo, ANTI HAV-IGG-ELFA; ANTI
HAV-IGM-ELFA; ANTI HBS (ANTICUERPO HEP.B); ANA (EIA) todas dentro de límites
normales, glicemia dentro de límites normales.Se decide manejar
ambulatoriamente con vasoconstrictores nasales y hematínicos orales.
Doce semanas después, la paciente acude por recurrencia de goteo
nasal posterior purulento, rinorrea purulenta, dolor facial, odinofagia,
otalgia, fiebre, malestar general y epistaxis. Al examen físico se encuentra
lesión de paladar blando, úvula ausente,
goteo posterior nasal purulento y lesión en pared posterior de orofaringea con
infiltrado purulento y necrótico. Rinoscopia anterior y posterior con
abundantes coágulos bilaterales, sin evidencia de sangrado activo. Se toman
cultivos de tejidos de orofaringe
nuevos.
Las Muestras son recibidas en el laboratorio,
separadas en frascos estériles, las cuales
fueron troceadas y usadas para exámenes micológicos
Examen directo:
Se aplastaron trocitos de tejidos entre dos portaobjetos y se
le agregó Hidróxido de Potasio (KOH)+ DMSO al 20%, luego se coloco un
cubreobjetos, se dejóreposar esta preparación por 30 minutos o hasta
visualización clara. Se observaron hifas
hialinas tabicadas y artroconidios
ligeramente cilíndricos.
Otras porciones de los
tejidos fueron inoculadas en duplicado en Sabouraud cloranfenicol e incubadas
unos a 35° C otros a 28° C hasta su crecimiento al 4to día de una levadura
cuyas colonias eran de aspecto y color cremoso, (ver figura 2).Se realizó subcultivo en agar papa, donde se observaron
las características de bordes irregulares delas colonias, (figura 3). En una preparación de azul de Lactophenol y
coloración de Grocott modificada, se observaron al microscopio: verdaderas
hifas septadas, hifas laterales arqueadas, annelloconidias y artroconidios con
bordes curvados de Saprochaete capitata,
(ver Figuras 4 y 5) respectivamente. No se observan blastosporas como en Trichosporum.
Se aisla Saprochaete capitata en todos los tejidos y se realiza identificación con
el sistema Vytek®2-systyem, bionumero 7510104400225511
con un 96 % de probabilidad y
nivel de confianza: identificación excelente.
Se
solicitó interconsulta al servicio de Infectologia, los cuales inician tratamiento con anfotericina B y Voriconazol.
Figura No 2:
crecimiento de Saprochaete capitata al
4to día. Cultivo puro sobre cada tejido inoculado en Sabouraud cloranfenicol a
35 °C.
