Infectología
Consideraciones diagnósticas y terapéuticas en el manejo de la osteomielitis crónica asociada a microorganismos formadores de biopelículas en Venezuela durante el bienio 2015-2016.
Introducción
La osteomielitis crónica sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico que va más allá de lograr conocer el agente etiológico y controlarlo mediante el arte de la Medicina, y se ha convertido en un reto de manejo multidisciplinario para los médicos venezolanos debido a la situación de déficit de insumos y medicamentos que atraviesa el país, agudizada especialmente en el bienio 2015-2016, aunado a la diáspora de especialistas médicos que se ha incrementado en ese lapso(1,2), esto ha obligado a retomar técnicas diagnósticas que se habían relegado, pero también a buscar el soporte de otras no convencionales ya existentes, y a recurrir a esquemas poco ortodoxos (pero igualmente efectivos) de manejo terapéutico(3), insistiendo siempre en la necesidad de lograr un manejo multidisciplinario de la patología como clave para lograr la restitución de la salud. La osteomielitis crónica es el ejemplo clásico de enfermedad
por biopelículas (biofilms), y es un verdadero reto en la práctica médica
diaria, que trasciende las habilidades de los especialistas en Traumatología,
Ortopedia, Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas, Microbiología,
Endocrinología y Cirugía, llegando a requerir un verdadero trabajo en equipo
para lograr su control (4).
Las características particulares por las cuales la osteomielitis crónica es de
tan difícil manejo inician con el daño histopatológico óseo, donde la formación
de secuestros e involucros termina por generar un ambiente desvitalizado y con
baja perfusión sanguínea, donde la acidez del micronicho perjudica el efecto
antimicrobiano de los medicamentos y favorece la continuidad de la infección.
Adicionalmente está la idiosincrasia y génesis primaria de la osteomielitis,
donde aquella infección ósea que persistió luego de la fase aguda sigue siendo
la primera causa de osteomielitis crónica, bien sea por falla terapéutica
(resistencia antimicrobiana, biopelículas, reducido tiempo de tratamiento,
etc), aunada a la individualidad patológica de cada paciente (diabetes
mellitus, hipertensión, dislipidemias, enfermedad venosa o arterial periférica,
patología tumoral, nefropatía, hepatopatía, etc). La
presencia de la biopelícula bacteriana es cardinal en la osteomielitis crónica,
ya que garantiza per se la
persistencia de la infección en el tejido óseo. La capacidad de supervivencia
de las comunidades microbianas involucradas en las biopelículas es muy grande,
evidenciándose mecanismos de defensa ante los intentos de eliminar la infección
tan variados como la inactivación de los antimicrobianos (por parte los
polímeros de alginato del biofilm, enzimas degradativas de los mismos
-betalactamasas-)(5),
expulsión de los antibióticos mediante sistemas de transporte activo, evitando
su concentración y acción en el interior celular -bombas de eflujo-,
enlentecimiento metabólico que evita la acción de aquellas sustancias que
requieren alta rata de síntesis o procesamiento metabólico -por ejemplo:
inhibidores de la síntesis proteica-, expresión de proteínas tipo chaperonas
moleculares como las Heat Shock Proteins, que evitan las acciones de ciertos
antiinfecciosos como las quinolonas, suplemento de nutrientes más allá de los
aportados por la circulación tisular -autofagia o canibalismo bacteriano-,
resistencia a la desinfección(6),
entre otros factores de interés. Para el
adecuado diagnóstico etiológico y manejo de la osteomielitis crónica se
requiere de un equipo multidisciplinario, capaz de afrontar casos complicados
como aquellos que no evidencian mejoría luego de exéresis de las lesiones
óseas, y al ser sometidas a un minucioso estudio histopatológico se evidencia
patología tumoral como enfermedad de base sobre la cual el proceso infeccioso
se asentó y se convirtió en un complicante. Los pacientes que manejamos
diariamente se caracterizan desde el punto de vista nosológico por presentar
inmunosupresiones severas (diabéticos, ancianos), deficiencias circulatorias
(insuficiencia venosa y/o enfermedad arterial obstructiva periférica),
presencia de materiales heterólogos (material de osteosíntesis, cuerpos
extraños metálicos por heridas por proyectiles percutados por arma de fuego),
siendo esta combinación de factores, sumados a la neuropatía propia de la
diabetes e hipertensión arterial, los déficits de opsonización y fagocitosis,
la alta glicosilación proteica, los elevados niveles de lípidos sanguíneos,
fácil terreno para que los microorganismos capsulados o productores de
exopolímeros generen un proceso infeccioso crónico como la osteomielitis. Es
menester agregar que la desnutrición proteico-calórica, falta de acceso
temprano a adecuado diagnóstico y cuidado médico, la presencia de
microorganismos altamente resistentes a la terapia antimicrobiana, falta de
tratamiento para enfermedades crónicas, elevados niveles de citocinas propias
de perfil inflamatorio crónico favorecidas por la situación de distress
reinante en el país, han hecho que el paciente que hemos atendido en los
últimos 2 años llegue en condiciones de salud muy comprometidas, con enfermedad
de base e infecciosa avanzada y por ende con menores posibilidades de
restitución de su salud. La
osteomielitis crónica como prototipo de la enfermedad por biopelículas tiene
una contraindicación casi absoluta del uso de monoterapia antimicrobiana,
principalmente en su fase inicial de tratamiento (7). La necesidad de emplear agentes antiinfecciosos con
alto poder bactericida, de rápida y sostenida acción, y con capacidad para
reducir los fenómenos de adhesión y penetrar la estructura de la biopelícula
provocando su disrupción es la clave en la elección del antimicrobiano a
emplear, ya que el mismo conlleva un tiempo mínimo de tratamiento de 4
semanas, durante las cuales debe penetrar y distribuirse homogéneamente en la
biomasa de la biopelícula, para lograr su efecto biocida. (8,9) |