Las lesiones del mesénquima vulvar son poco frecuentes, en nuestra casuística representaron apenas el 2,91 % de las biopsias de vulva. Desde el punto de vista práctico las lesiones de partes blandas de la vulva se pueden dividir en dos grupos: aquellas que son relativamente sitio específicas que incluyen el angiomixoma agresivo, angiomiofibroblastoma, angiofibroma celular y el pólipo fibroepitelial estromal (1,4), y un segundo grupo que se presentan con mayor frecuencia en otros sitios anatómicos pero que también pueden comprometer la región vulvo-vaginal, como son: angioqueratoma, leiomioma, leiomiosarcoma, tumor fibroso solitario, tumores fibrohistiocíticos , tumores lipomatosos y tumor de células granulares, incluídos en esta serie, y de músculo estriado y otros tumores vasculares. Nuestra casuística consiste en una variedad de estos grupos de tumores tanto benignos como malignos de interés clínico y anatomopatológico.
Los pólipos fibroepiteliales son las lesiones más frecuentes observadas en la vulva, constituyeron el 59,25 % de los tumores de partes blandas de la vulva en nuestra serie. Se presentaron en pacientes jóvenes y en la edad media, muchas veces en relación al embarazo o a Terapia de Reemplazo Hormonal. El promedio de edad de las pacientes fue de 34,3 años, ligeramente mayor que el promedio reportado en la literatura (5), la más joven (16 años), había comenzado a presentar las lesiones múltiples en la vulva, en el sexto mes de embarazo. Los pólipos fibroepiteliales de la vulva más frecuentes son pequeños, filiformes denominados también Acrocordon (fibroma blando). Otro grupo de los pólipos fibroepiteliales son polipoides, al examen histológico están revestidos por epitelio escamoso sin alteraciones o hiperplásico, profundamente en el centro del pólipo se encuentran células fusiformes y estrelladas con procesos citoplásmaticos cortos. Algunas son multinucleadas incluso con núcleos multilobulados. El estroma es fibroso, edematoso o mixoide. Estos pólipos fibroepiteliales han sido denominados Pólipo Estromal Mesodérmico, también conocido anteriormente como pseudosarcoma botrioide (5). En la actualidad los pólipos fibroepiteliales que demuestran células pleomórficas, estrelladas y multinucleadas en el estroma se denominan Pólipo Fibroepitelial con células estromales atípicas (6,7). Los casos asociados a embarazos regresan en el puerperio. Son lesiones generalmente benignas que se resuelven con la extirpación. El diagnóstico diferencial del pólipo fibroepitelial particularmente cuando se presenta en adolescentes en forma de lesiones múltiples es el sarcoma botrioides, la carencia de lesión en el borde, la extensión de las células atípicas a la interfase epitelio-estroma, presencia de células atípicas aisladas y disgregadas cerca del epitelio son criterios de benignidad. La ausencia de rabdomioblastos lo diferencia del sarcoma botrioide (8).
El angiofibroma celular es una lesión mesenquimática benigna poco frecuente constituída por fibroblastos, en general la edad de presentación es amplia entre la tercera y sexta décadas. Nuestro caso se presentó en una paciente de 36 años de edad. Se han descrito también en la región inguinoescrotal en los hombres. Clínicamente estas lesiones se presentan como quistes. Macroscópicamente esta lesión es nodular, firme, bien circunscrita, blanquecina, usualmente menor de 5 cm., al igual que en nuestro caso. Al examen microscópico se comprueba que es bien delimitada, circunscrita pero no encapsulada (3). La población celular es densa, uniforme, constituída por células fusiformes en un estroma fibroso que puede presentar infiltrado inflamatorio. El conteo mitósico es hasta 10 mitosis en 10 campos de mayor aumento. Los vasos sanguíneos son pequeños, y medianos de paredes gruesas, hialinizadas. Algunas series describen otros cambios originalmente no encontrados en esta lesión, como son los cambios hialinos, mixoides, y los agregados linfoides. Nuestro caso presentó < de 5 mitosis en 10 campos de mayor aumento y no presentó cambios histológicos asociados. Pueden ser localmente infiltrativos. Son positivos para Vimentina, y negativos para actina músculo liso específica, Proteína S-100, Desmina, CD 34 y queratina AE1/AE3 (9).
El angioqueratoma es considerada una variante del hemangioma, aunque algunos autores la consideran ectasias vasculares asociadas a cambios en el epitelio escamoso. Es poco común, unilateral y puede presentarse como una lesión única o múltiple. Se puede presentar asociada a cuatro condiciones clínicas: 1. Enfermedad de Fabry, que en algunas instancias se asocia a múltiples angioqueratomas (Angioqueratoma corporis difusum), 2. Angioqueratoma de Mibelli (angioqueratomas múltiples de los dedos de las manos y de los pies), 3. Angioqueratoma de Fordyce (que compromete el escroto), y el Angioqueratoma solitario. Ocurre en mujeres en edad reproductiva antes de la sexta década. Generalmente asintomáticas, pueden ocasionar prurito, sangrado o dolor. Nuestros dos casos se presentaron como lesiones verrugosas y únicas en cada caso, hiperpigmentadas, en pacientes en la cuarta década sin condición asociada. Histológicamente observamos en ambos casos epitelio escamoso queratinizado con proliferación vascular telangiectásica, separados por cordones de células epiteliales. El epitelio presentó diferentes grados de acantosis papilomatosis, e hiperqueratosis y reacción inflamatoria moderada de la dermis. El diagnostico diferencial incluye tumores vasculares como el Angiosarcoma y el Sarcoma de Kaposi (10).
Los tumores de músculo liso poco comunes en la vulva. La incidencia reportada del leiomioma oscila entre 0,07 y 4, 2 % de los tumores vulvares. En nuestra serie representaron el 11 %. Se describen en un rango de edad amplio desde la adolescencia hasta la novena década (con un promedio de edad de 41 años) (1). El promedio de edad de nuestros casos fue de 37 años. Pueden ser muy pequeños aunque la mayoría presentan un tamaño moderado, de aproximadamente 5 cm. al momento de la consulta. Macroscópicamente exhiben características similares a los leiomiomas vistos en otras localizaciones, son de consistencia firme, blanco amarillentos. Histológicamente aunque son semejantes a los leiomiomas uterinos, cabe resaltar en la vulva, la predominancia de dos variantes histológicas: Epitelioide y mixoide. Aparentemente en la vulva la degeneración mixoide ocurre con mayor frecuencia que en los leiomiomas de otras localizaciones. Es importante evaluar los márgenes de la lesión para asegurarse de que no exista infiltración del componente mixoide lo que plantearía el diagnóstico diferencial con leiomiosarcoma. Los leiomiomas de vulva de tipo epitelioide, al igual que los uterinos están constituidos por células con citoplasma eosinofílico, se acompaña frecuentemente de degeneración mixoide y hialina (11). La mayoría de las veces el diagnóstico se realiza con coloraciones de rutina, sin embargo casos aislados de difícil diagnóstico ameritan confirmación con inmunohistoquímica utilizando el anticuerpo Actina Músculo liso específica. Nuestros casos presentaron el tamaño promedio descrito en la literatura al momento de la presentación, al tratarse de lesiones circunscritas, fueron resecadas en su integridad con márgenes negativos. Uno de nuestros casos exhibió cambios mixoides frecuentemente descritos en leiomiomas de la vulva. El estudio de los leiomiomas de la vulva plantea generalmente el descartar un leiomiosarcoma. Clásicamente los criterios se basaban en el margen infiltrativo, el tamaño y la actividad mitótica. Recientemente, un estudio señaló que la presencia de tres de cuatro de los siguientes criterios en un tumor de músculo liso de la vulva debería considerarse un sarcoma : 1. Tamaño tumoral > 5 cm, 2. Presencia de márgenes infiltrativos, 3. Más de 5 mitosis en 10 campos de mayor aumento, y 4. Atipia citológica moderada a severa. Aquellos tumores con una de estas características se deben considerar como benignos, los que exhiban dos de estas características deberían considerarse como atípicos (1). El único caso de leiomiosarcoma en nuestra serie fue un caso de consulta. Se nos informó que había sido una lesión de crecimiento progresivo, de poco tiempo de evolución. Si bien el tamaño fue pequeño, la aplicación de tres de los criterios histológicos expuestos anteriormente, definió el diagnóstico. El leiomiosarcoma de la vulva es también poco frecuente, la literatura señala que el tamaño oscila entre 3 y 15 cm. y que aparentemente el tamaño no influye en la capacidad de dar metástasis. No se han descrito metástasis a ganglios linfáticos sino más bien recurrencias locales y metástasis a distancia.
El tumor fibroso solitario extrapleural ha sido reportado con una frecuencia inclusive mayor que los tumores pleurales (12). Ocurren en adultos de la edad media , sin predilección por sexo. Nuestro caso se presentó en una paciente de la séptima década. Se describen en el retroperitoneo, extremidades proximales, cavidad abdominal y torácica, cabeza y cuello. Son lesiones de crecimiento lento y progresivo bien delimitadas y parcialmente encapsuladas. El examen histológico del tumor fibroso solitario variedad fibrosa, evidencia características histopatológicas variadas: muestran áreas hipercelulares alternas con áreas paucicelulares con fibrosis. Las áreas hipercelulares están compuestas por células redondas a fusiformes dispuestas en un arreglo fascicular, estoriforme o tipo fibrosarcoma. La cromatina nuclear es laxa confiriéndole al núcleo un aspecto vesiculoso. Puede haber seudo inclusiones intranucleares. El tumor fibroso solitario presenta un espectro morfológico entre la variedad fibrosa y la variedad celular. Esta variante de tumor fibroso solitario tiene apariencia monótona y es, como su nombre lo indica, muy celular. Presentan vasos de mediano calibre, ramificados que pueden tener paredes hialinizadas, recordando el patrón ?en cuerno de ciervo?, término actualmente con tendencia al desuso, descrito en el hemangiopericitoma, (13). Se ha descrito en los tejidos blandos de la pelvis, retroperitoneo, cintura pélvica, cabeza y cuello y en las meninges. Puede presentar cambios mixoides, células inflamatorias incluyendo mastocitos y células multinucleadas gigantes estromales. Con las tinciones de inmunohistoquímica inmunorreacciona con CD 34 y CD 99, también puede marcar positivo en un menor porcentaje de casos para Bcl-2, Antígeno de Membrana Epitelial y Actina Músculo Liso. Son negativos para S-100, Desmina y Citoqueratinas. Nuestro caso mostró positividad difusa en las células tumorales para CD 34 y focal para Vimentina y actina músculo liso, resultando la Desmina, y los Receptores de Estrógenos y de Progesterona negativos. El Factor VIII marcó el componente vascular con patrón ramificante, fue diagnosticado como una variante celular de Tumor Fibroso Solitario. Su comportamiento es impredecible, siendo el 10 a 15 % de los casos de comportamiento maligno en forma de enfermedad recurrente o metastásica (14). Los criterios de malignidad incluyen: el tamaño tumoral, márgenes, celularidad, pleomorfismo nuclear, necrosis e índice mitósico (> 4 mitosis/ 10 CMA).
El fibrohistiocitoma maligno pleomórfico fue considerado el más frecuente de los sarcomas de parte blandas, comparte características morfológicas con otros sarcomas de tejidos blandos de allí las controversias que existen en considerarlo una entidad definida. En la actualidad la OMS lo denomina, debido a la poca reproducibilidad del término, como sarcoma pleomórfico indiferenciado y es un diagnóstico de exclusión con una frecuencia del 5 % de los sarcomas de partes blandas del adulto (15,16). Ocurren en pacientes de la séptima década con predominio en las extremidades. Es un tumor compuesto por fibroblastos, miofibroblastos, histiocitos y células mesenquimáticas primitivas. Muchas lesiones anteriormente categorizadas como fibrohistiocitoma maligno, en la actualidad se pueden clasificar como otros sarcomas, carcinoma sarcomatoide, melanoma o linfoma. La inmunohistoquímica es positiva para Vimentina, CD 68, Alfa-1-antitripsina, alfa-1 Antiquimiotripsina, Factor XIIIa, Ferritina, Actina, Desmina, Lisozima (17). El diagnóstico diferencial en nuestro caso lo constituyó el carcinoma epidermoide poco diferenciado, pleomórfico debido a la presencia de células con abundante citoplasma eosinófilo de aspecto epiteliode. La epidemiología de los tumores malignos del aparato genital femenino distal incluye en primer lugar el carcinoma epidermoide: este debe incluirse en la primera línea de los diagnósticos diferenciales. En la vulva se ha descrito el carcinoma epidermoide con reacción fibromixoide estromal . Cuando la reacción estromal es muy acentuada, el componente carcinomatoso puede no detectarse, e inclusive se puede interpretar como un sarcoma (18). Los tumores de tejido adiposo rara vez se presentan en la vulva, los lipomas son masas benignas, de crecimiento lento, ocasionalmente descritas en el labio mayor (19). Nuestro caso se presentó en una paciente en la cuarta década con una evolución de un año. El diagnóstico diferencial consiste en diferenciarlo de un liposarcoma bien diferenciado. Este es igualmente poco frecuente en la vulva, pocos casos de tamaño variable han sido descritos en pacientes de la sexta década,. El estudio histológico tiene la apariencia de un liposarcoma bien diferenciado igual al descrito en otros tejidos blandos con variación en el tamaño de los adipocitos, atipias nucleares y septos fibrosos con células atípicas. La presencia de lipoblastos no es requisito para el diagnóstico de liposarcoma de la vulva. El tratamiento de elección es quirúrgico con márgenes amplios ya que la recurrencia, que es poco frecuente, puede ser tardía (20).
El tumor de células granulares tiene su origen en la vaina de los nervios periféricos. Se presenta en niñas o adultas. El 10-15% de los casos son múltiples y se presenta como una masa subcutánea de crecimiento lento, no doloroso, localizado en labio mayor, clítoris o pubis Aquellos casos que se presentan en el clítoris clínicamente cursan con hipertrofia del mismo. El tamaño oscila entre 1 a 2, 6 cm., nuestro caso midió 1, 5 cm., son bien circunscritos, subepiteliales y firmes al tacto. El examen histológico es característico,el tumor está constituido por células grandes de citoplasma claro, vacuolado, granular, característica que le confiere su nombre (21). Lo más importante en el diagnóstico histológico de estas lesiones es no confundir la hiperplasia epitelial acentuada que ellos presentan con carcinoma epidermoide cuando la muestra es muy superficial (22); la carencia de pleomorfismo, atipias y mitosis del epitelio lo descartan. Las reacciones de inmunohistoquímica son positivas para marcadores neurales Proteína S-100 y PGP 9.5. Se recomienda utilizar marcadores para histiocitos (CD 68) ya que estas células son similares a las de este tumor. En líneas generales son tumores benignos aunque se han reportados algunos atípicos o inclusive en raras ocasiones, malignos (23). El tratamiento consiste en la excisión de la lesión, las recurrencias son muy raras, ocurren en aquellos casos con márgenes infiltrativos . Esta serie de lesiones del mesénquima vulvar es ilustrativa de una gama de tumores de partes blandas. Es interesante destacar que en nuestra casuística no contamos con otras lesiones más sitio-específicas de la vulva como el angiomixoma superficial y el angiomiofibroblastoma. Como en la mayoría de los tumores de partes blandas, la inmunohistoquímica es una herramienta diagnóstica, y los anticuerpos a utilizar varían según el caso. Algunos tumores mesenquimáticos de la región de la vulva y de la vagina son positivos para Receptores de Estrógenos y de Progesterona, particularmente los pólipos fibroepiteliales y los leiomiomas. Esto explica el crecimiento de algunos de estos tumores relacionado al embarazo y a la terapia de reemplazo hormonal, y sugiere un posible rol de estas hormonas para su tratamiento.

Agradecimiento: A la Dra. Cathy Hernández y al Dr. David Parada por su colaboración con dos de los casos.