Cardiología
Fisioterapia en la fase I de un programa de rehabilitación cardíaca para pacientes con síndrome coronario agudo.
Tipos de intervención
La intervención del fisioterapeuta es fundamentalmente de dos tipos: el ejercicio físico y la educación en salud1.
a) Ejercicio físico:
Los programas de ejercicio físico para pacientes/clientes en fase I, son fundamentalmente de predominio aeróbico2 y pueden ser: Ejercicios activos libres, caminata13 y bicicleta ergométrica.
a. Ejercicios activos libres: Tradicionalmente se le conocen como ejercicios calisténicos. Están dirigidos a movilizar, con un mínimo grado de resistencia, los diferentes segmentos corporales. De uso muy popular en los inicios de la Rehabilitación Cardíaca (debido principalmente a lo largo de los períodos de hospitalización en los años sesenta hasta los ochenta), han ido perdiendo fuerza en los momentos actuales, y sólo se les utiliza para determinar la tolerancia del paciente/cliente al ejercicio en la primera sesión de ejercicio. Si se pueden tolerar adecuadamente, deberían ser sustituidos y/o complementados por un programa de ejercicio basado en la caminata. En el Hospital Universitario de Caracas se utiliza un repertorio de siete ejercicios, los cuales deben ser hechos por el paciente/cliente en posición bípeda, con duración de ejercicio de un minuto con intervalos de un minuto de descanso, o de dos minutos de ejercicio con intervalos de descanso de un minuto.
b. Caminata: La caminata se debe realizar a partir de las cuarenta y ocho horas después de la resolución del evento agudo (generalmente esto coincide con el tercer día de hospitalización), preferiblemente en pacientes/clientes que han realizado al menos una sesión de ejercicio activo libre, de al menos tres minutos de ejercicio. La caminata se realiza en un pasillo amplio y preferiblemente de poco tránsito. El fisioterapeuta anima al participante a caminar a su paso normal, comenzando por 100 o 200 metros tres veces al día. Cada día del período de hospitalización se procura aumentar cien metros más, de acuerdo a la tolerancia del paciente. La sesión se suspende el día de la realización de la prueba de esfuerzo, así como el día en que se realice la revascularización miocárdica percutánea (en caso de realizarse ésta)14
c. Bicicleta ergométrica: Algunos estudios sugieren su uso, no sólo como herramienta de entrenamiento, sino como elemento diagnóstico y pronóstico15. Sin embargo, su alto costo y el hecho de que los pacientes no están acostumbrados a su uso, son factores que limitan su incorporación sistemática a los programas en Fase I.
b) Educación en salud:
En un estudio realizado en 28 personas con cardiopatía que participaron en un programa extendido de fase I de Rehabilitación Cardíaca en un Hospital de Virginia16 después de un seguimiento de un mes posterior al alta hospitalaria, un 92% de los participantes aseveró realizar ejercicio físico de moderada/alta intensidad. Asimismo, un 71% manifestó estar alerta ante los signos y síntomas de origen cardíaco que podían producirse durante el ejercicio físico, 36% se tomaba la frecuencia cardíaca durante el ejercicio, y ninguno de los participantes del estudio manifestó utilizar la escala de percepción del esfuerzo durante el ejercicio. La autora de esta investigación sugiere que los programas educativos hagan énfasis en el reconocimiento de signos y síntomas cardíacos desencadenados por el ejercicio, así como en la toma de la frecuencia cardíaca en vez de la utilización de la escala de Borg, puesto que esta no permite una sensible adherencia. En base a dichos hallazgos, y de acuerdo a la experiencia acumulada en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas, se establece el siguiente material educativo en forma de documentos impresos para los pacientes:
a. Guía de presentación del programa de Rehabilitación Cardíaca
b. Cómo tomarse el pulso arterial
c. Cómo realizar un adecuado entrenamiento físico
d. Cómo realizar un adecuado programa de caminata
e. ¿Cómo me habla mi cuerpo? ¿Qué debo y qué no debo sentir cuando estoy haciendo ejercicio?
Referencia del paciente a la fase II
El último día del período de hospitalización, el fisioterapeuta debe, de acuerdo a una entrevista realizada previamente con el paciente, seleccionar el tipo de programa que realizará el paciente como parte de su rehabilitación. El ingreso del paciente a fase II (programa ambulatorio o domiciliario) debe hacerse lo más inmediatamente posible luego del alta hospitalaria. El seguimiento del paciente/cliente puede ser:
a) Ambulatorio:
a. Si el paciente tiene ya realizada la prueba de esfuerzo durante la hospitalización, la prescripción del ejercicio se realizará en base a la misma.
b. Si el paciente no tiene indicada una prueba de esfuerzo, se le deberá realizar un test de caminata de seis minutos en la sesión de inicio de la fase dos del programa, a fin de determinar de esta manera su capacidad funcional submáxima, y de esta manera efectuar su prescripción de ejercicio
b) Domiciliario:
a. Si el paciente tiene ya realizada la prueba de esfuerzo, la prescripción del ejercicio se realizará de acuerdo a la misma, y se le debe hacer entrega del material educativo mencionado en el punto cuatro, a fin de incentivarle a realizar su programa de ejercicios por su propia cuenta, con supervisiones periódicas cuando asista a la consulta del cardiólogo de rehabilitación cardíaca.
b. Si el paciente no tiene indicada una prueba de esfuerzo, realizar un test de caminata de seis minutos el día del alta hospitalaria y luego entregar el material educativo tal como se refiere en el punto anterior.
Procedimientos especiales
Uno de los procedimientos que debe realizar un fisioterapeuta sólo en determinadas condiciones en la Fase I de un programa de Rehabilitación Cardíaca, es el Test de Caminata de 6 minutos. Su aplicación es necesaria para aquellos pacientes/clientes que deban realizar un programa domiciliario sin una prueba de esfuerzo previa. Las indicaciones, contraindicaciones, instrucciones y uso del test de caminata de seis minutos están ya publicadas17,18. Se recomienda ampliamente que en caso de pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica, se midan la frecuencia cardíaca, tensión arterial y grado de percepción del esfuerzo antes y después del test. Se refiere a continuación, una forma de prescripción del ejercicio basada en este test (Ver tabla Nº 4 )
Tabla 4
Una vez establecido el consumo de oxígeno aproximadamente alcanzado en el test, se puede prescribir utilizando los siguientes criterios:
a) En pacientes asintomáticos durante el test:
a. En caso que el paciente/cliente haya alcanzado 16 o más en la percepción del esfuerzo (escala de Borg del 6 al 20) durante la aplicación del test, la prescripción se realizará en base al 80% de los valores obtenidos (p. ej: 80% del VO2 de reserva obtenido en el test, y 80% de la Frecuencia cardíaca de reserva obtenida)
b. En caso que el paciente haya alcanzado 15 o menos en la percepción del esfuerzo durante la aplicación del test, la prescripción se realizará en base al 100% de los valores obtenidos (p. ej: el consumo de oxígeno de la carga de trabajo asignada durante el entrenamiento físico será el mismo conseguido durante el test de caminata)
b) En pacientes sintomáticos durante el test:
a. Si el test se ve suspendido por dolor en el pecho o algún otro criterio de suspensión del esfuerzo, se registrará la intensidad de ejercicio que produjo el síntoma (VO2, frecuencia cardíaca, tensión arterial) y se prescribirá el ejercicio a un 80% de dichos valores.
De esta manera, se describen algunas de las características principales de los fundamentos y líneas de acción del fisioterapeuta en la fase de hospitalización de los programas de Rehabilitación Cardíaca.
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