Cirugía La edad como determinante en el manejo eficaz del cáncer de colon
Resultados y discusión
Cirugía en
pacientes ancianos con cáncer de colon
El
manejo del cáncer en el sujeto anciano es el asunto tal vez más común en
oncología clínica, porque la incidencia y prevalencia del cáncer aumentan con la
edad de la población5. De esta manera es importante conocer que el
envejecimiento conlleva a una pérdida progresiva de la reserva funcional y un
aumento de la comorbilidad que, juntos, reducen la tolerancia de la persona
anciana antelos tratamientos quirúrgicos
que llevarían a la irresecabilidad de su tumor 6, con esto la
persona anciana se encuentra más vulnerable a las complicaciones del
tratamiento y, al mismo tiempo, menos preparada para hacer frente a las
urgencias, por esto la edad por sí sola, no debe ser nunca un factor excluyente
para una operación, la decisión de operar vendrá precisada por la valoración de
múltiples factores. Lo más importante de este reto particular de manejar el
cáncer de colon en el anciano es el de tratar la enfermedad sin dañar al
paciente7. Los adelantos en el campo de la cirugía, especialmente en
la cirugía mínimamente invasiva permiten prever un tratamiento más seguro y
menos agresivo, asíun mayor número de
pacientes ancianos podrán beneficiarse de un tratamiento con intención curativa
sin considerar la edad como impedimento para establecer tratamientos apropiados
en individuos ancianos con cáncer, especialmente aquellos en los que tengan una
adecuada expectativa de vida y reserva funcional5, 8. Con respecto a
los enfoques terapéuticos tomando en cuenta la edad cronológica algunos autores
plantean que solamente después de los 80 años es que los riesgos de la cirugía
se incrementan considerablemente los cuales refieren que es criterio de
irresecabilidad9,10, sin embargo diversosestudios refieren que los pacientes con
edades mayores de 65 años presentan una morbilidad quirúrgica semejante a la de
los pacientes más jóvenes7, incluso se ha comprobado que no hay
diferencia en cuanto a supervivencia en pacientes con edadmayor de 76 añosy los pacientes menores a esta edad9.El pronóstico de mayor mortalidad quirúrgica
se basa sobre el hecho fundamental de la presencia o ausencia de estados de
comorbilidad, en estudios aseveran que para todos los grupos de edad la presencia
de enfermedades coexistentes con la patología quirúrgica aumenta la
probabilidad de complicaciones postoperatorias, y esto se acentúaen mayores de 75 años7. De esta
manera la edad cronológica no debería considerarse un criterio para adoptar o
rechazar un tratamiento agresivo. Dado que la característica más importante en
el proceso de envejecimiento es su heterogeneidad, ya sea la comorbilidad y el
estado funcional del paciente anciano; por esto la toma de decisiones debe ser
individualizada por cada paciente teniendo en cuenta el balance riesgo
beneficio.
Representación de
los pacientes ancianos en los ensayos clínicos
Una evaluación de la
proporción de pacientes mayores con cáncer pertenecientes al ensayo del
Southwest Oncology Group (SWOG) a partir de 1993 a 1996 encontró que
solo el 25% de los 16.396 participantes fueron mayores de 65 años y solo el 13%
era mayor de 70 años. En comparación, el 63% de los casos de cáncer en esa
población se produjeron en pacientes mayores de 65 años y 47% en pacientes
mayores de 70 años de edad 3. Esta discrepancia pone de relieve la
falta de información frente a la práctica clínica. Varios factoreshan sido propuestos como potenciales
explicaciones para este hecho. Un factor puede ser que el 50% de los médicos no
ofrecen a sus pacientes ancianos su inclusión a ensayos clínicos basados
únicamente en la edad 4.Además, las comorbilidades, la falta de apoyo social e incluso monetario
que soporten ensayos clínicos de ancianos con cáncer contribuyen a este sesgo 11.
Quimioterapia
adyuvante en pacientes ancianos.
La quimioterapia
adyuvante (QA) es dada posterior a la remoción quirúrgica del cáncer, con la
finalidad de eliminar células cancerígenas restantes que hayan escapado al
procedimiento quirúrgico o hayan hecho metástasis. En la década pasada, la
media de sobrevida en el cáncer colorrectal metastático se incremento de 6 a 24 meses 12, así
mismo la QA ha
disminuido el riesgo relativo de recurrencia de cáncer en pacientes en estadio
III a 40%. A pesar de esto, el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados
Unidos de América (NCI, por sus siglas en inglés) muestra que sólo 48% de los
pacientes entre 65-74 años y 24% entre80-84 recibieron QA para cáncer
colorrectal con nodo positivo (estadio III). 13,14La
indicación de fluorouracil (5-FU) en la quimioterapia adyuvante en la etapa III
del cáncer de colon ha sido establecido como el estándar de cuidado, dado que
se ha demostrado que proporciona una reducción relativa de la mortalidad
subsecuente por aproximadamente el 30% cuando es empleada en pacientes en etapa
III de cáncer colorectal17. Sargent y col.combinaron
datos individuales de 3351 pacientes con cáncer de colon estadios II y III
tratados en ensayos clínicos de fase III, que recibían QA con 5-fluoracilo
(5-FU) más leucovorin (LV) o levamisole (lev), ó solo observación. Los autores
estratificaron a los pacientes por décadas de edad (≤50, 51-60, 61-70, >70)
y encontraron que aquellos tratados con terapia adyuvante tuvieron una
prolongación significativa de la supervivencia global y la supervivencia libre
de enfermedad independientemente del estrato etario del paciente. Los pacientes
tratados con 5-FU más LV o lev aumentaron en 7% su supervivencia global a cinco
años y a 69% la tasa libre de enfermedad a los cinco años, en comparación con
58% en los pacientes no tratados15, La
edad avanzada no tenía ningún impacto sobre el riesgo de repetición, pero era
el pronóstico para la supervivencia, como se esperaría dado el riesgo aumentado
de morir por otras causas propias de la edad avanzada17. Los resultados de estudios sobre la toxicidad de la QA con 5-FU son conflictivos.
Por una parte, unos muestran aumento de las tasas de estomatitis, náuseas,
vómitos, leucopenia, mientras otros no informa exceso de toxicidad y que estos
no son significativamente diferentes entre grupos etarios 15, 16,17.
Respecto a la leucopenia, Sargent y col.
encontraron que en los pacientes ancianos hay mayor incidencia de ésta en los
que recibieron 5-FU más levamisol en comparación a los que recibieron 5-FU más
leucovorina, donde no fue estadísticamente significativa 15.
Recomendaciones
Los beneficios del tratamiento
del cáncer en pacientes con cáncer de colon de edad avanzada comportan desde
aumentar la supervivencia, mantener y mejorar la calidad de vida y la
funcionalidad, hasta paliar los síntomas. Sus riesgos incluyen las
complicaciones de la cirugía y de la quimioterapia, pudiendo todos estos
precipitar la dependencia funcional del paciente. La edad avanzada no debe ser
un impedimento para recibir un tratamiento efectivo contra el cáncer. A la hora
de establecer un tratamiento adecuado, se considera tan importante el
conocimiento del estado de salud general del enfermo, como la capacidad para
tolerar los tratamientos, el soporte social y la expectativa de vida. 4 El estadiaje y la agresividad tumoral determinan el riesgo de la
recurrencia y la progresión tumoral. El principio básico para el control del
proceso neoplásico radica en el adecuado establecimiento del pronóstico de la
enfermedad, debiéndose diferenciar aquellos pacientes en los que se espera que
van a morir por el cáncer o por sus complicaciones, de los que presentan una
expectativa de vida tan corta que es improbable que desarrollen la
morbimortalidad por el cáncer. Esta diferenciación nos permitirá ofrecer a cada
paciente un tratamiento adecuado, evitando o disminuyendo el riesgo de
complicaciones y ayudando a preservar la situación funcional de los pacientes
ancianos. 5,6 La cirugía es
el tratamiento curativo de elección. El cáncer de colon y recto superior suelen
tratarse con resección segmentaria, con técnicas mínimamente invasivas siendo
un procedimiento seguro en ancianos, con mortalidad en cirugía electiva menor
del 10%. Por lo cual consideramos podría ser el tratamiento de elección en
pacientes ancianos, y si a estos pacientes se les hace imposible recibir dicho
procedimiento debe ser por alguna circunstancia o comorbilidad individual.
12La quimioterapia adyuvante ha
demostrado, en diversos estudios, aumentar tanto el tanto la supervivencia
global como la supervivencia libre de enfermedad en pacientes ancianos con
cáncer de colon, hecho que debe ser tomado en cuenta en la terapéutica de estos
pacientes, dejando atrás viejos paradigmas en los que se excluyen por su edad
disminuyendo la oportunidad de recibir un tratamiento adecuado que aumente sus
expectativas de vida. Recomendamos que cada caso sea individualizado y que
tanto el médico como el paciente lleguen al acuerdo de recibir o no
quimioterapia adyuvante, basándose en los beneficios y riesgos que esta
represente en cada caso en particular.
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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