Presentamos el caso de un paciente
de sexo masculino de 41 años de edad, con antecedentes de trastorno dispéptico
y cuadro de bronquitis asmatiforme previamente tratados. Niega otros
antecedentes patológicos o traumáticos, quien
consulta por presentar desde hace cuatro
meses cuadro digestivo inespecífico,
caracterizado por: vómitos, dolor abdominal en epigastrio sin irradiación, presentando tránsito intestinal
conservado, no constatándose distensión abdominal, asimismo síntomas
respiratorios (tos, disnea) los cuales fueron interpretados y tratados
erróneamente como un cuadro de neumonía. Continúa
con evolución tórpida, presentando periodos de agudización del cuadro
respiratorio, manifestado por tos con expectoración, disnea y dolor abdominal. Por lo que acude a nuestra consulta en el Servicio de
Cirugía de Tórax del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS) en Maracaibo, Estado Zulia. Al examen físico se
encuentra en buenas condiciones generales, y hemodinámicamente estable. En la esfera cardiopulmonar:
a la inspección se aprecia un defecto en la
pared torácica derecha (asimetría del tórax) (Figura. 1) asimismo
polipnea, 20 respiraciones por minuto, disminución de
la expansibilidad respiratoria en hemitórax derecho, a la palpación; expansibilidad
de hemitórax derecho disminuida, con el frémito vocal disminuido en base
pulmonar derecha, a la percusión; hipersonoridad
o timpanismo comprobable en tercio inferomedial
de hemitórax derecho y a la auscultación; murmullo vesicular globalmente disminuido
con crépitos en base pulmonar derecha. Asimismo se auscultan ruidos hidroaereos
hasta tercio medio de hemitórax derecho. En la imágenes radiológicas (radiografía posteroanterior de tórax) y tomográficas,
se evidencia masiva ocupación de la
mitad inferior del hemitórax derecho con la presencia de grasa (mesentérica) o tejidos blandos
(asas intestinales) sobre la superficie superior del diafragma con niveles
hidroaereos y desplazamiento superior y lateral del corazón sugerente de hernia
diafragmática derecha (Figuras. 2 y 3). Se programa para cirugía con
previa valoración neumológica, espirometría que reporta sospecha de patología
restrictiva severa. Resto de exámenes de laboratorio preoperatorio sin alteraciones.
Figura 1. Paciente en posición decúbito dorsal en donde se aprecia defecto en la pared torácica derecha (asimetría
del tórax).
Figura 2.
Radiografía posteroanterior de tórax (PA): se evidencia ocupación del campo
pulmonar derecho por masa paracardial y mediastínica anteroinferior de opacidad
heterogénea, mal definida con niveles hidroaereos, desplazamiento superior y lateral del corazón sugerente
de corresponder a asas intestinales con contenido en su interior.
Figura 3. Tomografía
computada: masiva ocupación de la mitad inferior del hemitórax derecho con la presencia de grasa (mesentérica) o tejidos blandos (asas
intestinales) sobre la superficie superior del
diafragma, localización osteolateral, paracardial y mediastínica anteroinferior con
desplazamiento de las estructuras cardiomediastinales, discontinuidad diafragmática
adyacente a la masa y densidad continua sobre y debajo el diafragma a través
del defecto. El cual evidencia herniación anterior del diafragma a la
derecha con diagnóstico de Hernia diafragmática de Morgagni-Larrey.