Pediatría
Tratamiento de la ictericia neonatal en recién nacidos a término. Experiencia del Hospital Central de Maracay
Introducción
Todos los recién nacidos sanos desarrollan hiperbilirrubinemia no conjugada durante la primera semana de vida, y más de cincuenta por ciento de ellos desarrollan ictericia clínicamente visible durante este período(1). La ictericia neonatal es la manifestación visible en la piel y las escleróticas de las concentraciones elevadas de bilirrubina sérica, evidenciándose clínicamente en los neonatos en valores de 5 a 7 mg/dL(2). Esto es debido a un aumento de la producción de bilirrubina como consecuencia de la vida media eritrocitaria disminuida y a un incremento de estos; alteración del transporte de bilirrubina por niveles menores de albúmina en el neonato, cuya afinidad está influenciada por el pH, presencia de fármacos, y la concentración de ambos; la inmadurez del hepatocito para la conjugación de la bilirrubina dada por la baja actividad de la enzima UDP- glucuronil transferasa, y por la circulación enterohepática aumentada, aunado a esto la ausencia de flora bacteriana intestinal que degrade la bilirrubina conjugada a urobilina o estercobilina (1). Otras causas de ictericia neonatal en el recién nacido pueden ser: hemólisis por incompatibilidad de grupo sanguíneo y Rh, prematuridad, lactancia materna, deprivación calórica, asfixia perinatal, cefalohematomas, alteraciones eritrocitarias y enzimáticas, diabetes gestacional, drogas como diazepam, macrólidos, etc., infecciones congénitas como TORSCH, policitemia, entre otras (1,3) Bajo ciertas circunstancias, la bilirrubina puede ser neurotóxica, causando deterioro neurológico, incluso en recién nacidos a término sanos; los factores que influencian esta toxicidad no están del todo dilucidados, incluyendo los niveles de albúmina sérica, la afinidad de esta a la bilirrubina, la penetración de la bilirrubina al cerebro y la vulnerabilidad de las neuronas a los efectos tóxicos de esta. (1)
No existe una solución simple en el manejo terapéutico de la ictericia neonatal, continua la controversia sobre la relación entre los niveles de bilirrubina sérica y daño neuronal, así como las diferencias étnicas, raciales y poblacionales que implican variaciones en el tratamiento. El egreso temprano complica el manejo de la ictericia neonatal, aumentando la responsabilidad del equipo de salud en el momento de reconocer y actuar ante la ictericia neonatal en desarrollo (3).
Actualmente en las guías terapéuticas para el manejo de la hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría(1) y de la Sociedad Española de Pediatría(3), recomiendan la valoración del recién nacido previa salida del centro con la determinación de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, así como el estudio hematológico y de grupo sanguíneo de recién nacido y materno para determinar causa y definir conducta. De igual manera sugieren el uso de la fototerapia y/o exanguinotransfusión de acuerdo a las tablas descritas en estas guías terapéuticas, basando el manejo terapéutico de acuerdo a la edad y valor de bilirrubina sérica. En el 2003 se publicó un artículo retrospectivo de tipo transversal (1), en donde se evaluó la prevalencia del uso de la fototerapia utilizando la Guía de la Academia Americana de Pediatría 2004(8), de acuerdo a cada centro de salud, evidenciando que solo un 54% de recién nacidos a término con criterio de fototerapia la recibieron, y que existen variaciones de acuerdo a cada centro de Salud.
En el 2004(1), se realizó una publicación de tipo prospectiva que estudió la incidencia, evolución y tratamiento en recién nacidos a término y pretérmino límite, donde se determinó que los recién nacidos pretérmino límite presentaron hiperbilirrubinemia significativa 2,4 veces más que los recién nacidos a término, por lo que no pueden ser tratados de igual manera. De allí que se recomiende su tratamiento de acuerdo a las curvas de hiperbilirrubinemia para cada grupo.
En un estudio transversal multicéntrico realizado en Estados Unidos durante el período 1988-2005(1), se investigó la prevalencia de hiperbilirrubinemia significativa y kernicterus, evidenciandose un descenso de ésta posterior a la aplicación de las recomendaciones establecidas por la Academia Americana de Pediatría en 1994(5). Se determinó que un 20,6% de los recién nacidos con hiperbilirrubinemia requirieron fototerapia y un 0,2% exanguinotransfusión.
En el Hospital Central de Maracay, Estado Aragua; se ha observado la tendencia a utilizar en conjunto con la fototerapia otras medidas terapéuticas como fenobarbital vía parenteral, enema evacuante, y albúmina vía endovenosa, basadas en la fisiopatología de la hiperbilirrubinemia, a pesar de no estar descritas en las pautas actuales, por lo que el principal objetivo de este estudio es determinar la frecuencia de los tratamientos utilizados en la Ictericia Neonatal con criterios de Fototerapia, durante el período enero-Mayo 2009.
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