La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas a nivel mundial siendo las cifras alarmantes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que el número de nuevos casos de diabetes a nivel mundial es de 135 millones y se doblará en los próximos 25 años a cerca de 300 millones. Gran parte de este crecimiento tendrá lugar en países en desarrollo tanto como en países subdesarrollados⁽¹⁾. Cabe considerar, que en Venezuela se estima que más de 2 millones de personas poseen diabetes, lo sepan o lo ignoren. De modo que los daños al organismo avanzan en silencio hasta que son demasiado notorios ⁽²⁾.

Una de sus complicaciones más frecuentes es la polineuropatía diabética, un nombre común para lo que probablemente constituyen varios trastornos del sistema nervioso periférico, siendo los procesos que afectan a los miembros inferiores de los pacientes diabéticos: Polineuropatía distal simétrica progresiva, Mononeuropatía isquémica múltiple, Artropatía neurógena, Anhidrosis diabética, Amiotrofia diabética y Podopatía diabética (PD) ⁽³⁾.

La PD es un síndrome que abarca alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores, que se traducen posteriormente en ulceración y destrucción de los tejidos profundos, predisponiendo a la adquisición de infecciones que dificultan el control de la Diabetes ⁽¹⁾. De esta manera, el componente infeccioso es una de las complicaciones más temidas por lo difícil del tratamiento y constituye un verdadero reto para el profesional de la salud ⁽⁴⁾. Se ha planteado que la mayor morbilidad asociada con la neuropatía diabética somática es la ulceración del pie, siendo responsable del 40% de las amputaciones no traumáticas. Es por esta razón que la PD es la principal causa de admisión hospitalaria en el caso de los pacientes diabéticos ⁽⁵⁾.

Ahora bien, existen distintas situaciones patogénicas en los enfermos diabéticos, que inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparición y evolución de las diferentes alteraciones en sus pies y que conforman la denominada PD. Es así como esta entidad hace referencia al síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos o predisponentes: angiopatía, neuropatía e infección, sobre los cuales a su vez actúan factores externos ambientales o desencadenantes: modo de vida, higiene local, calzado inadecuado. Ambos, predisponentes y desencadenantes, no sólo propician la aparición de úlceras, sino que contribuyen a su desarrollo y perpetuación. También existe un tercer grupo de factores agravantes o perpetuantes en el que pueden identificarse desde alteraciones isquémicas subclínicas, hasta necrosis tisular progresiva.⁽⁶⁾

Finalmente, en la PD existen otros factores etiológicos posibles, como hiperglucemia mantenida, insuficiencia simple de insulina, insuficiencia vascular de los vasos nervorum, anormalidad metabólica de los nervios, que sin duda alguna están estrechamente asociados a las alteraciones de la conducción nerviosa ⁽⁷⁾. En relación a esto último, la pérdida de axones y la desmielinización segmentaria son esencialmente las lesiones estructurales que ocurren en los nervios periféricos, capaces de alterar la sensibilidad, afectando de esta manera, las fibras sensitivas y motoras como al sistema nervioso autónomo ⁽⁸⁾.

Con respecto a las alteraciones vasculares, existe compromiso de arterias de gran y mediano calibre (macroangiopatía) así como capilares, arteriolas y vénulas (microangiopatía) dificultando entonces el adecuado flujo sanguíneo a zonas distales del cuerpo.⁽⁶⁾

A esto se le añade, la importancia de las infecciones, puesto que constituyen las complicaciones crónicas más comunes del pie diabético. Asimismo representan un factor de riesgo de amputación y la causa más frecuente de hospitalización con estancias prolongadas, las cuales en muchos casos, aumentan la morbilidad de estos pacientes.⁽⁹⁾

Es por ello, que la interacción de las manifestaciones vasculares y neurológicas con la infección como complicación asociada, origina un amplio espectro clínico que va desde alteraciones isquémicas primitivas, lesiones ungueales, úlceras neuropáticas, hasta la necrosis invasiva con infección seguida de amputación ⁽⁷⁾.

Por dichas razones los signos y síntomas que se presentan en la neuropatía diabética son variados, y pueden presentarse desde hiperestesia hasta anestesia, dolor, desaparición de los reflejos tendinosos, desaparición del sentido vibratorio y de la posición, anhidrosis, formación de callos, úlceras y mal perforante plantar, pie laxo, atrofia muscular, alteraciones óseas y articulares y signos radiológicos como la osteoporosis, osteolísis y articulación de Charcot ⁽⁷⁾.

El principal método diagnóstico de PD es la evaluación clínica, basada en una exploración completa de los miembros inferiores, examinando los componentes sensitivos y motores para detectar polineuropatía. Se debe deducir mediante esta evaluación clínica la presencia de signos y síntomas anteriormente descritos y posteriormente ser confirmados mediante paraclínicos que además permiten el seguimiento y control del paciente.⁽¹⁰⁾

Dentro de estos paraclínicos es importante destacar la prueba de Hemoglobina Glicosilada (Hb Alc) útil en el manejo de los factores de riesgo para complicaciones crónicas de la DM, principalmente podopatía y nefropatía. Esta prueba constituye un índice de control de la DM a largo plazo, que va en función de la vida media del glóbulo rojo, que es aproximadamente 120 días permitiendo evaluar el grado de control glicémico de un periodo previo largo. Se consideran como límites de control aceptable hasta un siete por ciento. Entre el 7 y 9 por ciento se considera un deficiente control de la diabetes y superior a 9 por ciento, muy deficiente .⁽¹¹⁾

Por otro lado, con respecto al tratamiento, resulta conveniente clasificar primero los estadíos en los que ese desarrolla esta patología, con el fin de dar el tratamiento pertinente ante una determinada lesión y asegurar una evolución favorable.⁽¹²⁾ No hay una clasificación universalmente aceptada que englobe los criterios de evaluación de las lesiones de la PD, sin embargo, dentro de las más aceptadas y utilizadas se incluye la de Wagner quien propuso un sistema de clasificación que va desde el grado 0 hasta el grado V, basado en la profundidad y extensión de la lesión, planteando una excelente correlación tanto en el porcentaje de amputaciones como con la morbimortalidad. Conforme las lesiones son de mayor grado aumenta la posibilidad de sufrir de amputación mayor y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Una crítica a esta clasificación es que no tiene en cuenta la etiopatogenia de la lesión, pero en realidad los grados I, II y III se correlacionan con las lesiones neuropáticas y los grados IV y V con lesiones isquémicas.^(13,14)

El pilar fundamental en cuanto al tratamiento, es el adecuado control metabólico capaz de reducir al máximo las consecuencias del síndrome. Ahora bien, dependiendo del grado de afectación clínica, se llevan a cabo tratamientos específicos. En las presentaciones más tempranas de PD, resulta esencial una adecuada educación al paciente, medidas preventivas en cuanto al cuidado de los pies, limpieza de las lesiones y desbridamiento de tejido queratósico en caso de ser necesario.

En relación a ulceraciones más avanzadas, la realización de desbridamiento de tejido necrótico, drenaje de úlceras y la aplicación de antibioticoterapia resulta primordial en úlceras infectadas atendiendo a la gravedad y tipo de la misma.^(15), pudiendo llegar a la amputación. Entre los factores asociados con la misma describen la presencia de antecedentes personales de amputación, infección grave, osteomielitis, retinopatía proliferativa y signos de vasculopatía periférica grave.⁽¹⁶⁾

Finalmente el tratamiento es individualizado por el hecho de que la lesión puede ser tan superficial como una pequeña fisura en cualquier punto de la piel, por donde penetran los gérmenes produciendo un infección local, hasta la pérdida del miembro ya que las personas diabéticas tienen un riesgo 15 veces mayor de sufrir una amputación ⁽⁶⁾.

La prevalencia de neuropatía periférica en pacientes con DM tipo II, ha sido especialmente estudiada en numerosos aspectos a través del tiempo. La Universidad de Manchester, Inglaterra en el 2007, reportó una fuerte asociación entre la neuropatía y el desarrollo de úlceras en los pies de los diabéticos, a los que se asocian otros factores como un aumento en la presión del pie, un calzado inapropiado y otros factores extrínsecos; afirman que resulta importante reconocer a los pacientes de alto riesgo y realizar una educación preventiva ⁽¹⁷⁾.

En el año 2009, Camacho ⁽¹⁸⁾ investigó la prevalencia de PD al estudiar 207 pacientes que acudieron a la consulta externa de medicina familiar en Mazatlán Sinaloa, planteando la correlación positiva entre la neuropatía periférica y el tiempo de evolución de la diabetes así, como con la edad del paciente. La prevalencia de neuropatía periférica fue de 54,5%. Esta revisión reflejó que el tiempo de evolución a partir del diagnóstico de la enfermedad y la edad del paciente son los factores que más se correlacionaron con la neuropatía periférica.

Un año después González y col ⁽¹⁹⁾ realizaron en Murcia, España un estudio que analizaba la presencia de determinados factores de riesgo de PD en la población diabética del Centro de Salud de Triana, con el objetivo de poder analizar así, una estratificación del riesgo. Encontraron que en la mayoría de estos pacientes, el déficit de cuidados era el factor primordial en el avance de estadíos, siendo este un factor identificable y modificable.

Por otra parte, en la Universidad de Chulalongkorn en Bangkok, año 2011, Navicharem ⁽²⁰⁾ realizó un estudio para examinar la relación entre el auto manejo de la diabetes, glicemia en ayunas y la calidad de vida en pacientes diabéticos tipo II con úlceras en el pie, que hubiesen recibido tratamiento para la diabetes en el Hospital King Chulalongkorn Memorial. Experimentando con 80 pacientes, de los cuales el 51,3% eran masculinos mayores de 60 años. El análisis reveló que existe una correlación significativa entre la glicemia en ayunas y la calidad de vida. Además, el automanejo de la DM tipo II y la calidad de vida las encontraron estrechamente relacionadas.

Los factores de riesgo para el desarrollo de ulceraciones en el pie en diabéticos tipo II, fueron estudiados en México por Bustos yPrieto ⁽²¹⁾ en la Universidad de Guadalajara año 2011. Un total de 2067 pacientes con dicha patología fueron evaluados, explorando factores como la edad, sexo, ocupación, tiempo de la enfermedad desde su diagnóstico, cambios vasculares, presencia de infecciones y antropometría. Esta investigación concluye que la mayoría de los factores de riesgo son potencialmente modificables mediante el ajuste de los hábitos y costumbres de los pacientes.

En Venezuela, Schneirder y Weissman ⁽²²⁾del Hospital Vargas de Caracas en el año 2009, publicaron una investigación sobre los aspectos clínicos del síndrome del pie diabético. Evaluaron 427 pacientes con DM desde 1998 a 2008, con la finalidad de determinar la frecuencia y características clínicas de los pies. En 367 casos evaluados retrospectivamente encontraron lesiones en los pies en 72 casos (19,6%), y que de 60 pacientes hospitalizados en forma consecutiva, 28 casos (46,7%) padecían lesiones avanzadas del pie; en 38 casos (63,3%) detectaron lesiones menores tipo hiperqueratosis o callosidades. En 16 casos (26,7%) el pie diabético fue el motivo que originó la hospitalización, y 39 pacientes (65%) no tenían información previa adecuada sobre el cuidado preventivo para las afecciones del pie.

Finalmente, Pérez ⁽²³⁾ estudió la caracterización del pie diabético, y los resultados del Heberprot-P como tratamiento en la Clínica Simón Bolívar 2010 en el Estado. Carabobo. Analizó 300 pacientes con pie diabético obteniendo que, en ellos la DM tipo 2 representó el 98%. El género masculino predominó con 54,6% y el grupo de 69 años con 31,33%. El 60,3% perteneció al grado II de la clasificación de Wagner.

En atención a la problemática planteada se ha observado que existe un incremento de PD en los pacientes que acuden al HUAL lo cual ocasiona sufrimiento y deterioro de la calidad de vida de estos pacientes; es un problema no resuelto o mal resuelto, que es posible mejorarlo. Por todo ello, al tratar al paciente diabético hay que abordar la importancia de prevenir y tratar el pie diabético. No obstante aun cuando es una patología frecuente y con múltiples investigaciones, el abordaje de esta complicación degenerativa no siempre se realiza de forma adecuada, y las medidas preventivas no están siendo aplicadas para minimizar el problema.

Se propone recopilar datos de interés práctico e información útil que permita conocer desde un punto de vista global al paciente con pie diabético, y obtener así estadísticas propias de la región y de la institución. Razón por la cual se planteó describir las características clínicas y demográficas de las Podopatías Crónicas en pacientes diabéticos en la emergencia del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde en el periodo enero a diciembre 2011, específicamente la edad, sexo, procedencia, tipo de diabetes, factores de riesgo, grado de neuropatía según estadío de Wagner, tiempo de evolución de la diabetes, niveles de hemoglobina glicosilada y los tipos de tratamiento tanto médico como quirúrgico utilizados.