Las
infecciones cutáneas por Scytalidium spp. representan una patología la
cual está en aumento en regiones
tropicales y subtropicales.
Scytalidium spp. afecta la piel y
las uñas, con síntomas clínicos muy parecidos a los producidos por dermatofitos
(6,9,10).
Otras
localizaciones son: abscesos del sistema nervioso central, osteomielitis,
cerebral, en región abdominal, pleural, pulmonar entre otras. (2,11-13).
Las
lesiones cutáneas, tipo Tinea pedis,
y T. unguium y T. manuum por Scytalidium spp. se localizan mayormente en pies, ocurriendo
una infección mixta con dermatofitos en 10-30% de los casos (13) .
Actualmente N.
dimidiatum en
Francia y en México es el moho no dermatofito más común en onicomicosis (10,13).
En España parece ser todavía un agente poco común en dermatomicosis (13),
aunque creemos que un buen número de casos pasan sin ser diagnosticados (14,15).
En nuestro estudio las pacientes
no tienen historia de viajes al
exterior excepto el primero quien es
nativo Dominicano, tenía lesiones
ungueales desde temprana edad, vivió
en España donde permaneció por un año viajando por el sur de Francia
durante su estadia (14).
Desde
el primer reporte de onicomicosis por N. dimidiatum en República
Dominicana por Isa y Arenas, en
afecciones de los pies y láminas uñas; en nuestro hospital los casos por este
hongo han ido en aumento (14, 17).
Los
hongos dematiáceos como es el caso de N.
dimidiatum, presentan resistencia a
los tratamientos por compuestos
antimicrobianos y principalmente a los antimicóticos por la capacidad de ellos
de producir melanina la cual juega un rol importante para la resistencia (7,11,18), por lo que han sido catalogados como
difíciles de curar y en algunos casos se
hace necesario la remoción quirúrgica de las lesiones para extraer si es
posible todas las hifas del hongo, lo que
ayuda a disminuir el tamaño del inoculo, unida a
terapias antifúngicas, ya sean orales, tópicos o sistémicos,
según la severidad de la enfermedad.
(5, 13,14).
Diferentes
autores aseguran que N. dimidiatum es inhibido in Vitro por
la ciclohexamida contenida en el medio como es el Micobiotic agar, pero en
este medio podría crecer un dermatofito,
por lo que es recomendable siempre inocular la muestra en ambos medios:
Sabouraud con y sin ciclohexamida, lo
cual fue confirmado en los casos anteriormente reportados en República
Dominicana (14,17), y en el actual. En
el examen directo de la muestra clínica podría observarse las hifas
características de más de un
microorganismo presentes en la infección, como pudimos ver en el caso de S. hialinum en coinfección con un
dermatofito, en donde se observaron los filamentos
característicos de ambos agentes. En
relación con el diagnóstico de laboratorio de las infecciones por Scytalidium, como en otras infecciones
de moho no-dermatofito, siempre es necesario reconfirmar si el hongo es el
agente etiológico real de la infección, recogiendo una nueva muestra tomada posteriormente
(4), y la inhibición del hongo por la ciclohexamida. Durante el
presente estudio, cuando una segunda
muestra no pudo ser obtenida por no
acudir el paciente a la cita, esos resultados fueron excluidos.
De
acuerdo al sitio anatómico de los pacientes aquí presentados, hemos encontrado que
el área más afectada fue la uña del dedo
mayor de los pies, tipo subungueal, distal y lateral (7 de 10), dentro de los
cuales, 2 también tenían infección seca
tipo mocasín en plantas, y 1 caso en uña del segundo dedo de ambos pies (ver
figura No. 4.)
Figura 4. Nótese las uñas oscurecidas del segundo dedo de cada
pie.
Con menor frecuencia se
presentaron 2 en planta y 1 en
palma. Este último caso se presentó en una paciente de 4 años con una mancha irregular,
con ligera hiperqueratosis en los bordes. El laboratorio reportó N.
dimidiatum al quinto día y confirmación del agente etiológico con una
segunda muestra. A
pesar de que otros autores aseguran (4,10), que en las plantas la aparición de la infección es igual en
frecuencia que en uñas de pies, nosotros solo hemos encontrado 4 casos en
plantas, 2 de ellos con infección simultánea
en uñas de pies, ver tabla 1. Diferentes autores aseguran que los individuos más afectados son la mayoría de
las veces aquellos con baja inmunidad (20, 22), aun pueden
encontrarse algunas excepciones. Los
datos clínicos de los casos aquí reportados no mostraron indicios de
inmunocompromiso, ni de otras enfermedades.
Elinav et al(2), presentaron un
paciente inmunocompetente con
infección invasiva pleural por S.
dimidiatum ,
al igual que Ikram et al(21), los
cuales reportan en individuo
joven inmunocompetente infección
invasiva-no traumática por S. dimidiatum, que implicó la cavidad orbitaria izquierda y
el seno maxilar.
Las
infecciones que no son diagnosticadas
correctamente, podrían ser la causa de la baja incidencia reportada en muchos
países, quedando muchos casos sin diagnosticar (13.23- 26). Ante la sospecha clínica y una correcta
identificación del agente causal por medio de un adecuado diagnostico que
incluya estudios micológicos(25,27), mejorará el curso de la
enfermedad y evitará costos innecesarios, complicaciones y efectos secundarios ligados
al uso de antifúngicos inadecuados de prolongado uso y potencialmente tóxicos (13).
La
Scytalidiosis es endémica en áreas
tropicales y subtropicales y representan
de 35% - 45% de las dermatomicosis en
pies en estos países (22).En el
presente reporte se revela un ligero aumento
de casos de infección por N.
dimidiatum coincidiendo a lo expresado por otros autores (1,10,23).
La
asociación con dermatofitos se ha reportado entre un 10-30% de los casos (13,23)
nosotros encontramos infección mixta solo en
1 caso asociado a T. mentagrophytes
(10%) cuyas colonias eran casi
inseparables, siendo necesario realizar varios cultivos en platos de Petri
conteniendo agar papa hasta separar las dos especies, (Figura 5 a-c).
Figura
5: a. S. hyalinum y T. mentagrophytes al 5to día de incubación a 25˚C; 5b: Coloración
azul lactofenol de ambos hongos; 5c.S.
hialinum en Agar papa, 10 días a 25˚C Nótese las hifas gruesas de S. hyalinum y las pequeñas conidias y
filamentos en espiral de T.
mentagrophytes.
Por todo lo antes expuesto hemos
adoptado la metodología de inocular las muestras procedentes de infecciones
fúngicas de uñas, en por lo menos una placa de Petri conteniendo el medio, para
así poder efectuar el conteo de colonias, cumplir con los criterios de
patogenicidad para mohos, poder separar
los aislamientos que contengan asociaciones con dermatofitos y reportar
al médico ambos por las posibles resistencias. En
cuanto a las lesiones encontradas en el presente estudio, la
hiperqueratosis se presentó en la
mayoría de los casos (excepto en el caso de localización en palma), en 2 casos había además onicolisis y
en 2 distrofia ungueal. En lo referente al sexo y la frecuencia de esta
micosis, en un estudio realizado por Frankel
y Rippon (28), reportan 3 casos y todos pertenecían al sexo femenino, sin embargo en el mismo estudio ellos revisaron 40
casos de HT, de los cuales 75% (30/40) ocurrieron en hombres y 25% (10/40) en mujeres. Por otro lado Moore en Inglaterra citada
por los mismos autores (28), obtuvieron similares resultados donde
el sexo masculino resultó predominante con lesiones de Scytalidium spp. Ellos aseguran que
otros países han reportado una proporción desigual en cuanto a si la infección
es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, considerando que
existe una predisposición de infección en mujeres en regiones no-endémicas.
En
nuestro país, el cual es eminentemente tropical, se ha encontrado que las
mujeres son las más afectadas (14,17), así como en el presente
estudio.
Coincidimos
con lo expuesto por otros (28), los cuales aseguran que las edades
de los pacientes en el momento del diagnóstico son difíciles de establecer,
debido a que muchos de los pacientes
están infectados con Scytalidium mucho antes de que la enfermedad sea diagnosticada, estableciéndose la
mayoría de sus pacientes dentro de la categoría de adulto
joven. Sin embargo, en la actual revisión, no se evidenciaron diferencias significativas
en cuanto a las edades de los casos
presentados, ver tabla No. 1.
N. dimidiatum afecta en su mayoría
las uñas de pies, manos, piel y muy raro en la palma (1,5 17, 22, 23, 28,29) , por lo que podemos deducir que la
presencia de este hongo en palma de
nuestra paciente es un caso bastante raro, (ver figura # 6 a-c). La lesión de esta
última paciente era una mancha irregular
oscura y en el examen directo presentó hifas
gruesas, contorneadas, tortuosas hialinas, ausencia de conidios y en el cultivo
colonias filamentosa color gris al cuarto de
incubación, compatibles con N.
dimidiatum, lo cual descartó una tinea nigra (como se sospechaba), en el cual el examen directo se ven las hifas
oscuras y conidios, además el agente etiológico es una levadura negra de
crecimiento lento después de las 3 semanas.
Conclusiones:
Hemos observado un hongo emergente del genero Scytalidium el cual se encuentra en países tropicales como el
nuestro, abundando en detritus vegetales y en plantas como el mango que es muy
común en todas las pueblos y ciudades de
República Dominicana.
Muchas
veces este hongo es confundido con infecciones por dermatofitos, con una
clínica muy similar, con presencia hifas parecidas en el examen directo;
afectando las mismas regiones anatómicas; como son la piel y las uñas.
Esta es la mayor casuística
reportada en República Dominicana de hongos del genero Scytalidium spp. confirmado con el examen directo y cultivos
micológicos repetidos. Consideramos que el número de casos podrían ser mayores si se realizara rutinariamente
cultivos para hongos en lesiones sugestivas de micosis.
El sexo femenino fue el más afectado y
las lesiones hiperqueratósicas las más
comunes
En
cuanto a la edad de adulto joven a edad madura no se reflejó una diferencia
significativa, necesitándose futuros estudios con mayor número de casos
con historia clínica más completa.
Recomendaciones
-
El uso de calzado adecuado.
-Se
recomienda realizar cultivos micológicos a los casos sospechosos de infección
por hongos, para conocer los agentes etiológicos y poder elegir una terapia
adecuada.
-Al
técnico de laboratorio no desestimar la
posibilidad de infección por hongos oportunistas dematiáceos y correlacionar el
examen directo con el cultivo.
-Repetir
cultivos para confirmar el agente
etiológico, ya que estos hongos pueden ser contaminantes del medio ambiente.
-Inocular
la muestra clínica en platos de Petri para facilitar el conteo de colonias y así
establecer el criterio de patogenicidad de hongos contaminantes.
-Siempre utilizar un medio
de Sabouraud con antibiótico y otro con ciclohexamida para confirmar la inhibición del
genero Scytalidium en este último.
-
Hacer un llamado a los médicos para alertar de
hongos resistentes a las terapias
convencionales.
Agradecimiento: Los autores quieren
agradecer a las Bioanalistas del
Departamento de toma de muestras por su gran esmero en la obtención de una buena
muestra clínica.