La
edad osciló entre 15 y 65 años, con una
media de 32 años, el
mayor número se situó entre los 20 y 29 años. El 92,8% pertenecían
al género masculino. Las heridas por arma blanca representaron el 57,1% y las
de fuego el 42,9%. La localización correspondió a las zonas II y III con 75% y
25%, respectivamente. Dos lesiones fueron transcervicales con entrada y salida
por ambas zona II.
Grupo A. Dieciocho pacientes
fueron incluidos en este grupo por presentar uno o más signos duros. Tres ingresaron hipotensos con presión arterial sistólica menor de 90mmHg.
Once con hematomas expansivos, dos
asociados a trastornos de conciencia.
Tres por hemorragia cervical externa y otro por sangramiento en cavidad oral. Cinco
con compromiso de la vía aérea. Tres por disnea, uno vinculado a desviación de
la traquea por hematoma expansivo. Dos con burbujeo por la herida, enfisema
subcutáneo y disfonía. Un paciente con herida en zona III manifestaba parálisis
facial. Un tercio del grupo presentó lesiones asociadas principalmente en
tórax, seguido de cráneo y abdomen.
La cervicotomía exploradora se consideró positiva por el compromiso de
estructuras cervicales en 17 pacientes (94,4%). Las lesiones más frecuentes
fueron las vasculares con once (61,1%), un tercio presentó compromiso de varios
elementos vasculares. Representando las lesiones venosas las más numerosas, (38,8%) seguidas de las
arteriales, (33,3%). Las venas más afectadas fueron: la yugular interna en
siete casos, (38,8%), las yugulares anteriores y externa en dos, (11,1%) cada
una. En cuanto a las lesiones arteriales, resultaron comprometidas, la carótida
común en dos casos, (11,1%), la carótida externa, vertebral, maxilar
interna, occipital y temporal superficial en uno, (5,5%) cada una. Seguidamente, las heridas más
comunes fueron las relacionadas con la vía digestiva (38,8%). La faringe en
seis y el esófago en uno. Finalmente un tercio del grupo presentó traumatismos en la vía área. Tres en
laringe e idéntico número en traquea. En un paciente la operación fue
innecesaria, por ausencia de hallazgos significativos. La incisión por el borde
anterior del esternocleidomastoideo se usó en catorce pacientes. El trazo
preauricular en tres y un delantal (Figura 2).
Figura 2. Incisiones para trauma
cervical por zonas. Zona I: a) Esternotomía con prolongación cervical o
supraclavicular (61). Zona II: b1) Oblicua o de
Constantini (62). b2) Delantal. Zona III: c)
Preauricular con extensión cervical. (Esquema de JCVP).
Un tercio
de los casos requirió traqueostomía. Se efectuaron ligaduras en los vasos
venosos y en los arteriales, distintos a los de la carótida común. Estas
últimas se repararon con prótesis artificiales e injertos venosos. Se aplicó
rafia primaria en las lesiones de la vía aérea y digestiva. Las de faringe se
protegieron con un colgajo muscular de esternocleidomastoideo.
Un paciente con lesiones extracervicales asociadas, presentó durante el
acto quirúrgico hipotensión y acidosis sometiéndolo a un esquema de control de
daños. Se practico ligadura simple de vasos sangrantes y colocación de sondas
de Foley derivativas al exterior, con el balón insuflado dentro de la lesión
faringea (Figura 3). Una vez reestablecidos los parámetros fisiológicos, fue trasladado nuevamente del área de cuidados
intensivos a quirófano, para el cierre definitivo, con buena evolución
postoperatoria.
Figura 3. Posterior a la segunda fase resucitativa de un esquema de control
de daños y durante la cirugía definitiva. a) Sondas de Foley derivativas en una
lesión faringea con escasa contaminación. b) Rafia faringea final después del
retiro de las sondas.
Un paciente falleció en quirófano y otro en el postoperatorio inmediato
por las heridas cervicales. El porcentaje
de mortalidad por trauma cervical se
ubico en 11,1%. Un deceso se relacionó a lesiones torácicas asociadas en el postoperatorio
mediato. El 16,6% presentó complicaciones relacionadas con fístula salival,
estenosis faringea y dolor en el hombro. Idéntico porcentaje, desarrolló
paresia de las cuerdas vocales. La nasofibrolaringoscopia permitió el diagnóstico; y seguimiento de la mayoría de
las complicaciones, el retiro de los traqueostomos, e identifico la causa de la
persistencia de una fístula salival (Figura
4).
Figura 4 Identificación
por nasofibrolaringoscopia de la persistencia de una fístula orocutánea
asociada al globo insuflado de una sonda de Foley emplazada como drenaje
cutáneo.
Grupo
B. Diez pacientes integraron este grupo.
Fueron sometidos a observaciones frecuentes y de acuerdo a los hallazgos
clínicos, se realizaron diversos estudios paraclinicos. Radiologías simples de
cuello y tórax en todos. Nasofibrolaringoscopías y tomografías de cuello en
cuatro heridos cada una. Un esófagograma y una exploración con anestesia local.
En dos lesionados (20%),
se decidió realizar cervicotomia exploradora en las primeras 48 horas siguientes
al ingreso, debido a un edema supraglótico por un hematoma creciente
evidenciado en la nasofibrolaringoscopia en uno y a la
presencia de una aparente fuga de contraste en el esofagograma en otro por una
herida transcervical. Ambos se abordaron por el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo y se agrego un trazo transversal en el segundo caso. El
primero se acompañó de traqueostomía por compromiso de la vía aérea superior, y
se ligó una de las ramas de la arteria
carótida externa. La nasofibrolaringoscopia permitió el seguimiento y retiro
del traqueostomo en el postoperatorio mediato. En el segundo no se constataron
hallazgos de importancia. No
hubo morbilidad, ni mortalidad en todo el grupo. Los casos no quirúrgicos
(80%), egresaron en las primeras veinticuatro horas.
La sensibilidad, del examen físico para diagnosticar lesiones importantes
en los dos grupos fue de 94%.