Hematología
Programa de Evaluación Externa de la Calidad en Morfología Hemática. Diseño y experiencia en laboratorios clínicos Venezolanos.
Materiales y métodos
El diseño del PEEC
en morfología hemática se realizó de acuerdo a los lineamientos plasmados por la Organización Mundial
de la Salud (4), la
Guía ISO/IEC 43-1:1997 (desarrollo y funcionamiento de programas
de ensayo de aptitud) (8) y las guías
elaboradas por el Grupo de Trabajo en Hematología del Comité Europeo Externo
para Programas de Evaluación Externa de la Calidad de Laboratorios de Medicina (9, 10) Los objetivos del
programa, las responsabilidades del centro organizador y los participantes fueron
definidos, así como toda la documentación necesaria para el funcionamiento del
programa, tales como el “Protocolo de elaboración de frotis sanguíneos”, los “Criterios
de calidad del frotis sanguíneo” cuyo objetivo es estandarizar la preparación y
selección de los frotis. Se estableció como
centro organizador la Cátedra
de Hematología de la Escuela
de Bioanálisis de la
Universidad Central de Venezuela, y los participantes fueron
laboratorios clínicos de Venezuela que empleen el frotis sanguíneo dentro de
sus procedimientos habituales. El muestreo de los participantes fue no
probabilístico, circunstancial y sin norma. No se contempló la asignación de
cupos según la zona geográfica, sólo se quiso obtener el mayor número de
participantes. El material de
evaluación lo constituyó el frotis de sangre periférica, por medio del cual se
evalúo la competencia de reconocimiento en morfología hemática, desde el punto
de vista de los hallazgos más representativos observados en los frotis
sanguíneos suministrados. Las competencias a considerar fueron las siguientes:
a) reconoce la morfología normal e identificar anormalidades hemáticas y no
hemáticas (parásitos), b) jerarquizar por importancia clínica las anormalidades
hemáticas. Los frotis se prepararon con muestras de sangre total, tomadas en tubos
al vacío con K2EDTA (Becton Dickinson Vacuntainer Systems), provenientes de pacientes después de
realizado el examen solicitado. Se elaboraron más de 50 frotis de sangre
periférica en láminas portaobjeto, que fueron fijados y coloreados por tinción
de Wrigth, mediante el empleo de un coloreador automático Hema-Tek (Biosigma). La asignación del
valor de referencia al material de evaluación fue realizada mediante el
consenso de un grupo compuesto por cinco árbitros. A cada árbitro, morfólogo de
reconocida pericia (profesores de la
Cátedra de Hematología de la Escuela de Bioanálisis,
UCV) se le suministró el material de evaluación (seleccionado al azar), quién
de manera independiente comprobó la aceptabilidad, según los criterios
establecidos. Y realizó la visualización y diferencial leucocitario siguiendo
los lineamientos del “Instructivo para los árbitros”. Para unificar criterios
de reporte emplearon el mismo formato que los participantes, y basado en
diferentes fuentes bibliográficas (11, 12) se
les suministró un “listado de los hallazgos morfológicos” posibles de observar
en el frotis de sangre periférica que incluyó anormalidades morfológicas de la
serie roja (tamaño, forma, color, inclusiones, distribución, presencia de
elementos inmaduros), de la serie blanca (número, inclusiones, variantes de
leucocitos, elementos inmaduros), plaquetas (número, tamaño, distribución,
características celulares); y otros elementos que pueden ser evidenciados en un
frotis de sangre periférica, tales como el Plasmodium. A partir del listado
suministrado los árbitros seleccionaron los cinco hallazgos más resaltantes del
frotis, en caso de existir tal número de hallazgos. El Coordinador
compiló los resultados individuales, obtuvo los valores medios y convocó a los
árbitros a una reunión para definir por consenso el valor de referencia. En
morfología hemática se definieron los cinco hallazgos (en caso de existir tal
número) de la siguiente manera: a) considerados de consenso aquellos hallazgos
con una concordancia entre los árbitros igual o mayor al 80% (13); b) hallazgos con menor concordancia fueron
discutidos hasta lograr el consenso, mediante: la visualización del frotis,
revisión de todos los reportes, opiniones, el diagnóstico presuntivo y la hematología
completa. Para el
diferencial leucocitario el valor de referencia se estableció como el intervalo
de confianza del 95% para el valor consenso obtenido, definido como la media
aritmética de los árbitros para cada línea celular (redondeado al valor
entero). Para satisfacer criterios estadísticos, cada árbitro realizó el
diferencial en base a un mínimo de 200 células, verificando además la exactitud
del recuento obtenido mediante el empleo de gráficos de envolturas del 95% y
99% de confianza para un recuento determinado (14). Los frotis fueron
debidamente embalados, utilizando para ello lamineros portátiles diseñados y
elaborados especialmente para tal fin.
El paquete además incluía los siguientes documentos: a) “Instructivo
para los participantes” (instrucciones de procesamiento del material de
evaluación, instrucciones de llenado del formato de reporte y las instrucciones
de envío de los resultados al organizador (FAX, correo, e-mail); b) “Formato
de reporte”; y c) “Listado de hallazgos
morfológicos”. Los resultados
emitidos por cada participante fueron contrastados con el valor de referencia
dado por el consenso de los árbitros. A partir del contraste se obtuvo el nivel
de desempeño de cada participante. Se establecieron tres niveles de desempeño: a) si el participante concuerda
en dos tercios o más con los árbitros se clasificó como “excelente”, b) si
concuerda en menos o igual a un tercio se clasificó como “aceptable”, c) si los
resultados del participante son discordantes se clasificó como “pobre”. Se realizó un “informe
final”, de carácter confidencial a cada participante, que incluyó a)
información general de la participación (total de participantes, participantes
que respondieron a la dinámica); b) resultados para la morfología hemática que
incluyó los hallazgos morfológicos de referencia y los señalados por el
participante, así como un gráfico con los hallazgos señalados por todos los
participantes y los considerados de referencia; c) el desempeño obtenido para
la morfología hemática y recomendaciones a seguir para mejorar su competencia
(basadas en el desempeño obtenido y lo considerado por el coordinador); d) los
resultados del diferencial leucocitario (resultados de referencia, media de los
participantes, el rango de los participantes y los resultados individuales). Durante el año
2006 se realizaron dos envíos, cada uno de ellos contó con dos frotis obtenidos
de pacientes con diferentes alteraciones hematológicas. Para el primer envío
(0106) se invitó a participar a
48 laboratorios clínicos del Área Metropolitana de Caracas, cinco nunca
contestaron y tres rechazaron participar alegando (uno de ellos por falta de
microscopio y los otros dos deficiencia en las especificaciones del microscopio
para la observación de frotis). Con la finalidad de ampliar el campo de acción
del programa, para el segundo envío (0206) se practico una invitación a nivel
nacional (mediante panfletos en Congreso Nacional de Bioanalistas), sin embargo
para este envío solo participaron 42 laboratorios. La entrega del
primer envío se realizo mediante visita del investigador a cada laboratorio en
un mismo día, mientras que para el segundo envío se realizo mediante correo
público y certificado. El tiempo para observar el material de evaluación fue de
una semana para el primer envío y de dos semanas para el segundo. El manejo de
los datos y la estadística descriptiva fue realizado en el programa Microsoft
Excel 2003.
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