Los PEEC en morfología hemática no evalúan un instrumento analítico, constituyen una interfase entre el desempeño técnico, la experticia profesional y el criterio clínico (15), lo que convierte al programa en el más “humano” de los programas de evaluación externa de la calidad. Requiere de un mayor compromiso de los participantes y éstos tienden a involucrarse con mayor pasión en su participación, lo cual en cierta medida se vio reflejado por la buena aceptación del programa. El PEEC diseñado fue de naturaleza educativa y se respetaron las premisas de voluntariedad y confidencialidad (4), por lo que no existió ningún tipo de presión al negarse a participar, no retornar los resultados u obtener un mal desempeño. Para el envío 0106 dos laboratorios se negaron a participar, debido a deficiencias en sus microscopios, sin embargo realizaban de manera rutinaria no solo hematologías completas, sino también análisis de heces y orina, lo que da indicios de las faltas de políticas de calidad dentro de estos laboratorios y de entes reguladores de la calidad de los servicios de bioanálisis en Venezuela. La naturaleza voluntaria del PEEC diseñado, puede explicar el por que algunos de los laboratorios invitados nunca respondieron a ésta dinámica, aunque también puede reflejar la falta de entendimiento y aplicación dentro de los laboratorios clínicos, de mecanismos de control de la calidad externo. Éste hallazgo se ve reforzado cuando se observa que el porcentaje de respuesta para los frotis suministrados fue del 62,3% y 47,6% para los envíos 0106 y 0206 respectivamente; y por la disminución en la respuesta para el segundo envío. Sin embargo los laboratorios clínicos que no habían participado nunca en este tipo de programas, pero que están trabajando con políticas de calidad, manifestaron con beneplácito su aceptación a participar y respondieron de manera efectiva a las dos dinámicas de evaluación, mediante el envío de sus resultados por múltiples vías. Los participantes consideraron que el material escrito suministrado (instrucciones, formato de reporte, listado de hallazgos morfológicos) eran de fácil entendimiento, los frotis suministrados presentaban una buena calidad (en distribución celular y coloración), las alteraciones seleccionadas eran apropiadas y consideraron adecuada la escogencia del grupo de árbitros. Aunque algunos de los participantes manifestaron sentirse un poco “estresados” con la actividad, debido a que fueron forzados a documentarse, realizar revisiones de atlas de células sanguíneas e intercambiar conocimientos en torno a la morfología hemática, consideraron extremadamente positiva actividad, lo que refleja la intención educativa del programa, que no solo refuerza los conocimientos de manera individual, sino que también propicia el intercambio grupal, que favorece la unificación de criterios dentro del laboratorio clínico. Laboratorios medianos o pequeños ubicados en centros de salud tipo ambulatorio, reciben con escasa frecuencia pacientes con alteraciones hemáticas, algunos de estos comentaron no haber observado un frotis con elementos inmaduros de serie mieloide desde que eran estudiantes (hace 10, 15 o 20 años) (frotis 0106M2); lo que destaca una de las funciones del PEEC en morfología hemática, como lo es enfrentar a los bioanalistas a estas láminas, cuya observación y reporte de determinados elementos contribuye sustancialmente a orientar la impresión diagnóstica por parte del médico. A partir de los resultados obtenidos por los participantes, se pudo conocer la competencia en morfología sanguínea del grupo para los frotis suministrados, y por ende la confiabilidad de los resultados emitidos por éstos, la cual es satisfactoria para ambos frotis, debido a que el porcentaje de desempeños entre excelente y aceptable es del 100% para el frotis 0106M1 y del 95,7% para el frotis 0106M2, 93,8% para el 0206M1 y 81,3% para el 0206M2.
El nivel de desempeño en morfología hemática es un aspecto novedoso que se introduce en este estudio, que permitió a los participantes conocer su nivel de competencia de una forma simple, y al organizador realizar una recomendación acorde con sus resultados, completada con un comentario individual al participante, en la que se plantearon las posibles causas de sus errores y alternativas para solucionarlo o minimizarlo. Aunque no estaba contemplada la evaluación del diferencial leucocitario, debido básicamente a limitaciones estadísticas que afectan la exactitud del mismo (16, 17) pero que muchos años de ejercicio sugieren que estas limitaciones son más teóricas que prácticas (10, 17). Se incluyó la realización del diferencial leucocitario por parte de los participantes, para no romper con la forma tradicional de visualizar los frotis. Para cada línea celular se obtuvo un valor de referencia, que propició la autoevaluación de los resultados por parte del participante. Sin embargo no se estableció un nivel de desempeño, solo en caso de presentarse resultados aberrantes, el organizador le incluyó una recomendación acorde a lo reportado en su informe final.  Los resultados obtenidos por los participantes no necesariamente predicen el comportamiento en la rutina del laboratorio (18), debido a que su desempeño solo puede considerarse como la información de su competencia técnica en un momento dado bajo las condiciones especificadas del PEEC y puede ser afectado por las diversas fuentes de sesgo del programa, tales como la observación del frotis por más de un individuo, la capacitación y nivel de éste (personal de rutina o especialista), y el gran período de tiempo que se les da a estos para su observación (13, 19). En contraparte el empleo de frotis coloreados con Wrigth pudo afectar el desempeño de forma negativa en aquellos participantes que habitualmente emplean otras coloraciones (3). La mayoría de los participantes que respondieron a la dinámica, calificaron a la actividad como “positiva”, que promueve la calidad dentro de sus instituciones y manifestaron su deseo de participar nuevamente en el programa, independientemente del nivel de desempeño obtenido. Ellos además se encuentran convencidos de la función educativa que tuvo esta dinámica de evaluación, y consideran que es importante que se continúe de manera sistemática, incluyendo frotis normales y anormales (sobre todo de desórdenes hematológicos raros), de manera tal de mantener un alto nivel de competencia en identificar anormalidades morfológicas hemáticas, más la habilidad para visualizar un frotis normal con un alto nivel de especificidad y visualizar frotis anormales con un alto nivel de sensibilidad (15).
La carencia en nuestro país de PEEC viene dada por la falta de recursos económicos, personal capacitado y apoyo institucional que impulsen la creación y mantengan los programas en el tiempo, dándoles a estos la oportunidad de crecer en cuanto a número de participantes y áreas ofrecidas. La puesta en marcha de este programa de evaluación externa, suministró una evidencia de la competencia en morfología hemática, trató de identificar los problemas en identificación morfológica y proporcionó una herramienta de educación continua que impulsó la competencia en morfología hemática, dada por el frotis, sus resultados de referencia y una recomendación acorde al nivel del desempeño obtenido, cumpliendo así con las premisas de un PEEC (20). Por lo que se recomienda darle continuidad y extenderlo a un mayor número de participantes, tanto del área Metropolitana de Caracas y como del resto de nuestro país.

Agradecimientos

Proyecto financiado por Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico, UCV. Proyecto Nº 09.12.5497.2004
Al Laboratorio Clínico AVILAB, de la Clínica el Ávila (La Castellana, Caracas) y la Lic Elizabeth Olivo quien estuvo a cargo de la selección de pacientes y elaboración de los frotis sanguíneos.
A los profesores Briones Nathalie, Carreiras Maria Milagros, Delgado Thais, Fernández, Luisa Elena, Moreno Anyella quienes colaboraron como árbitros, y a los laboratorios clínicos participantes, en especial a los bioanalistas que laboran en éstos.