El diseño del PEEC en morfología hemática se realizó de acuerdo a los lineamientos plasmados por la Organización Mundial de la Salud (4), la Guía ISO/IEC 43-1:1997 (desarrollo y funcionamiento de programas de ensayo de aptitud) (8) y las guías elaboradas por el Grupo de Trabajo en Hematología del Comité Europeo Externo para Programas de Evaluación Externa de la Calidad de Laboratorios de Medicina (9, 10)
Los objetivos del programa, las responsabilidades del centro organizador y los participantes fueron definidos, así como toda la documentación necesaria para el funcionamiento del programa, tales como el “Protocolo de elaboración de frotis sanguíneos”, los “Criterios de calidad del frotis sanguíneo” cuyo objetivo es estandarizar la preparación y selección de los frotis. Se estableció como centro organizador la Cátedra de Hematología de la Escuela de Bioanálisis de la Universidad Central de Venezuela, y los participantes fueron laboratorios clínicos de Venezuela que empleen el frotis sanguíneo dentro de sus procedimientos habituales. El muestreo de los participantes fue no probabilístico, circunstancial y sin norma. No se contempló la asignación de cupos según la zona geográfica, sólo se quiso obtener el mayor número de participantes. El material de evaluación lo constituyó el frotis de sangre periférica, por medio del cual se evalúo la competencia de reconocimiento en morfología hemática, desde el punto de vista de los hallazgos más representativos observados en los frotis sanguíneos suministrados. Las competencias a considerar fueron las siguientes: a) reconoce la morfología normal e identificar anormalidades hemáticas y no hemáticas (parásitos), b) jerarquizar por importancia clínica las anormalidades hemáticas.
Los frotis se prepararon con muestras de sangre total, tomadas en tubos al vacío con K2EDTA (Becton Dickinson Vacuntainer Systems), provenientes de pacientes después de realizado el examen solicitado. Se elaboraron más de 50 frotis de sangre periférica en láminas portaobjeto, que fueron fijados y coloreados por tinción de Wrigth, mediante el empleo de un coloreador automático Hema-Tek (Biosigma).
La asignación del valor de referencia al material de evaluación fue realizada mediante el consenso de un grupo compuesto por cinco árbitros. A cada árbitro, morfólogo de reconocida pericia (profesores de la Cátedra de Hematología de la Escuela de Bioanálisis, UCV) se le suministró el material de evaluación (seleccionado al azar), quién de manera independiente comprobó la aceptabilidad, según los criterios establecidos. Y realizó la visualización y diferencial leucocitario siguiendo los lineamientos del “Instructivo para los árbitros”. Para unificar criterios de reporte emplearon el mismo formato que los participantes, y basado en diferentes fuentes bibliográficas (11, 12) se les suministró un “listado de los hallazgos morfológicos” posibles de observar en el frotis de sangre periférica que incluyó anormalidades morfológicas de la serie roja (tamaño, forma, color, inclusiones, distribución, presencia de elementos inmaduros), de la serie blanca (número, inclusiones, variantes de leucocitos, elementos inmaduros), plaquetas (número, tamaño, distribución, características celulares); y otros elementos que pueden ser evidenciados en un frotis de sangre periférica, tales como el Plasmodium. A partir del listado suministrado los árbitros seleccionaron los cinco hallazgos más resaltantes del frotis, en caso de existir tal número de hallazgos.
El Coordinador compiló los resultados individuales, obtuvo los valores medios y convocó a los árbitros a una reunión para definir por consenso el valor de referencia. En morfología hemática se definieron los cinco hallazgos (en caso de existir tal número) de la siguiente manera: a) considerados de consenso aquellos hallazgos con una concordancia entre los árbitros igual o mayor al 80% (13); b) hallazgos con menor concordancia fueron discutidos hasta lograr el consenso, mediante: la visualización del frotis, revisión de todos los reportes, opiniones, el diagnóstico presuntivo y la hematología completa. Para el diferencial leucocitario el valor de referencia se estableció como el intervalo de confianza del 95% para el valor consenso obtenido, definido como la media aritmética de los árbitros para cada línea celular (redondeado al valor entero). Para satisfacer criterios estadísticos, cada árbitro realizó el diferencial en base a un mínimo de 200 células, verificando además la exactitud del recuento obtenido mediante el empleo de gráficos de envolturas del 95% y 99% de confianza para un recuento determinado (14).
Los frotis fueron debidamente embalados, utilizando para ello lamineros portátiles diseñados y elaborados especialmente para tal fin. El paquete además incluía los siguientes documentos: a) “Instructivo para los participantes” (instrucciones de procesamiento del material de evaluación, instrucciones de llenado del formato de reporte y las instrucciones de envío de los resultados al organizador (FAX, correo, e-mail); b) “Formato de reporte”; y c) “Listado de hallazgos morfológicos”.
Los resultados emitidos por cada participante fueron contrastados con el valor de referencia dado por el consenso de los árbitros. A partir del contraste se obtuvo el nivel de desempeño de cada participante. Se establecieron tres niveles de desempeño: a) si el participante concuerda en dos tercios o más con los árbitros se clasificó como “excelente”, b) si concuerda en menos o igual a un tercio se clasificó como “aceptable”, c) si los resultados del participante son discordantes se clasificó como “pobre”.
Se realizó un “informe final”, de carácter confidencial a cada participante, que incluyó a) información general de la participación (total de participantes, participantes que respondieron a la dinámica); b) resultados para la morfología hemática que incluyó los hallazgos morfológicos de referencia y los señalados por el participante, así como un gráfico con los hallazgos señalados por todos los participantes y los considerados de referencia; c) el desempeño obtenido para la morfología hemática y recomendaciones a seguir para mejorar su competencia (basadas en el desempeño obtenido y lo considerado por el coordinador); d) los resultados del diferencial leucocitario (resultados de referencia, media de los participantes, el rango de los participantes y los resultados individuales).
Durante el año 2006 se realizaron dos envíos, cada uno de ellos contó con dos frotis obtenidos de pacientes con diferentes alteraciones hematológicas. Para el primer envío (0106) se invitó a participar a 48 laboratorios clínicos del Área Metropolitana de Caracas, cinco nunca contestaron y tres rechazaron participar alegando (uno de ellos por falta de microscopio y los otros dos deficiencia en las especificaciones del microscopio para la observación de frotis). Con la finalidad de ampliar el campo de acción del programa, para el segundo envío (0206) se practico una invitación a nivel nacional (mediante panfletos en Congreso Nacional de Bioanalistas), sin embargo para este envío solo participaron 42 laboratorios. La entrega del primer envío se realizo mediante visita del investigador a cada laboratorio en un mismo día, mientras que para el segundo envío se realizo mediante correo público y certificado. El tiempo para observar el material de evaluación fue de una semana para el primer envío y de dos semanas para el segundo. El manejo de los datos y la estadística descriptiva fue realizado en el programa Microsoft Excel 2003.