Una
vez conocidas las características de la enfermedad de Fabry Clásico y la
existencia de su tratamiento específico, se plantean las siguientes
interrogantes bioéticas: 1.- ¿Se justifica la no aplicación de un tratamiento
específico para una enfermedad incapacitante con alta mortalidad a temprana
edad, sólo por razones económicasí; 2.- ¿Están los intereses del colectivo por
encima de la vida de pacientes jóvenes, potencialmente productivos, si se les
trata a tiempo?; 3.-¿Existe una
verdadera justicia distributiva en la utilización de los recursos económicos y
científicos en la administración sanitaria en Venezuela?. Para tratar de dar
respuesta a estas interrogantes se analizarán desde el punto de vista de los
principios bioéticos.El
Principio de Beneficencia entendido como parte del "quehacer de los
profesionales de las ciencias de la salud, cuyos actos tienen como finalidad
principal el promover el bien del semejante, ya que la relación que se
establece es una relación de ayuda que está dirigida a producir el bien", (19)
está perfectamente establecido en este caso, toda vez que ha existido una línea
de investigación amplia, tendiente a buscar el tratamiento enzimático
específico de estos pacientes, lo cual ha permitido mejorar su Calidad de Vida
así como la de sus familiares, "evitando o disminuyendo el deterioro de las
condiciones físicas o psicológicas"; con este tratamiento se permite "promover
el alivio del dolor y del sufrimiento" (19), ya que existen evidencias de la
disminución y desaparición de las acroparestesias que estos pacientes padecen,
permitiéndoles reducir la ingesta de analgésicos y desarrollar más y mejor
actividad física. No deja de ser alentador y a la vez emocionante, el hecho de
que con este tratamiento los pacientes puedan sudar y transpirar, detalle que
para quienes no sufrimos de esta enfermedad pueda ser algo cotidiano, pero que
para quienes nunca han sudado y sufren de sofocamiento, el hacerlo les mejora
su calidad de vida y los hace sentir menos enfermos. La
aplicación del tratamiento enzimático a pacientes con enfermedad de Fabry
Clásico, se rige por el Principio de Autonomía, toda vez, que los pacientes son
informados de los riesgos y beneficios, y son ellos quienes mediante
consentimiento informado deciden y autorizan que se les administre el
tratamiento, el cual permite aumentar su expectativa y calidad de vida,
garantizando la Santidad de la Vida. Una vez conocida la existencia de un
tratamiento específico, no es ético no suministrarlo a quien lo necesita. Por
supuesto, la terapia enzimática es un tratamiento muy costoso, debido a la
tecnología requerida para su obtención que involucra proteómica, cultivo
celular, recombinación de ADN, liofilización, además de los costos de
comercialización. En
cuanto a Justicia Distributiva o Sanitaria se debe analizar en primera
instancia qué es Justicia, y cómo ésta participa en los servicios de salud. De
acuerdo a Diego Gracia "el sentido primario y elemental del término justicia es
el de corrección o adecuación de algo con su modelo. Justo significa, en este
primer sentido, lo que se ajusta al modelo". A lo largo de la historia se han
dado diversas interpretaciones al término justicia, como proporcionalidad
natural, libertad contractual, igualdad social y bienestar colectivo (20). "La
teoría de la justicia es entendida en el mundo occidental como proporcionalidad
natural, considerando que es una propiedad natural de las cosas, y en tanto que
naturales, las cosas son justas, y cualquier tipo de desajuste constituye una
desnaturalización". "Aristóteles utilizó profusamente la idea pitagórica de que
la justicia consiste en igualdad o proporcionalidad matemática. élos
pitagóricos compararon la justicia con los números puros. La justicia es
ajustamiento, pero ajustamiento puramente formal; es el canon de la moralidad,
carente de contenido alguno. Las acciones humanas son morales si se ajustan, si
están ajustadasí (21). "En 1690 John Locke describió los derechos
primarios que todo ser humano tiene por el mero hecho de serlo. Se trata de los
llamados derechos humanos civiles y políticos: el derecho a la vida, a la salud
o integridad física, a la libertad y a la propiedad, además del derecho a
defenderlos cuando los considere amenazados". La justicia social se logra a
través del pacto social en el que participan los derechos individuales de cada
ser humano, en el marco de un "consenso de normas de lo justo y de lo injusto"
Según Locke, el único objeto del Estado "es permitir el ejercicio de los
derechos naturales a la vida, la salud, la libertad y la propiedad". "Este
modelo para enfocar el problema de la justicia distributiva ha tenido una
enorme repercusión de todo el pensamiento liberal y en particular en el de los
economistas clásicos. Para el pensamiento liberal el mercado sanitario debe
regirse, como los demás, por las leyes del libre comercio, sin intervención de
terceros, la relación médico-paciente ha de acomodarse a los principios del
libre mercado y no debe estar mediada por el Estado." Esto conllevo al
mantenimiento de la no universalidad de la política de Salud Pública, puesto
que la atención sanitaria está supeditada a la condición socio-económica del
paciente, dando origen a las instituciones de beneficencia, orientadas a la
atención de los pacientes con menores o sin recursos económicos. "Ante los
posibles excesos del Estado benefactor, los nuevos liberales volvieron a la
tesis de que la salud es un derecho individual que debe ser protegido por el
Estado, pero sólo negativamente; es decir, el Estado tiene la obligación de
impedir que alguien atente contra la integridad corporal de las personas, pero
no de procurar asistencia sanitaria a todos los ciudadanos" (22). De
acuerdo con el marxismo, éla justicia distributiva no es adecuada si no da a
cada uno según sus necesidades; sólo así pueden coincidir la justicia con la
igualdad". "Si el liberalismo descubrió el derecho a la salud, el socialismo
revela el derecho a la asistencia sanitaria. El primero es negativo, ya que es
previo al contrato social y el Estado no puede hacer otra cosa que protegerlo;
por el contrario, el segundo es un derecho positivo y el Estado tiene que
llenarlo de contenido. El primero es una especificación del principio de
libertad, en tanto que el segundo se deduce del principio de igualdad." Surgen
así los seguros o programas de atención
sanitaria para grupos humanos, y modelos de sistemas nacionales de salud como
el liberal (norteamericano), el socializado (británico) y el intermedio
(alemán)(23). El
último enfoque fue interpretar la justicia como bienestar colectivo. Según
Rawls, una sociedad no puede considerarse justa a menos que cumpla con el
principio de que todos los valores sociales (libertad y oportunidad, ingresos y
riquezas, así como las bases sociales y el respeto de sí mismo) sean
distribuidos equitativamente, a menos que una distribución desigual o de todos
estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más
necesitados (24). La
Justicia Sanitaria tiene dos dimensiones el respeto de los principios morales,
y otra que es la maximización de las consecuencias buenas de los actos. Este
último, ha sido elaborado fundamentalmente por economistas, los cuales
plantearon que el gasto sanitario, como cualquier otro, debía efectuarse de
acuerdo con las leyes de la racionalidad económica. Sin embargo, el abordaje
tradicional del análisis de costos-beneficios excluye consideraciones formales
de efecto distributivo, del tipo de la equidad y la justicia (20). Por
lo antes mencionado se puede plantear que la aplicación del tratamiento
enzimático específico en los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Fabry
Clásica, permite garantizar la Santidad de la Vida, y mejorar la Calidad de
Vida de los pacientes y sus familiares, al igual que la disminución de las
complicaciones propias de la enfermedad, tal como la insuficiencia renal
crónica terminal, así como los costos del tratamiento de tales complicaciones,
y sobretodo permite la integración del paciente a la sociedad como ser
productivo; "puede decirse que la racionalidad económica es indispensable para
la racionalidad ética." (20). Sin embargo, pareciera que lo deontológico
estaría subordinado a lo teleológico, en cuanto a la distribución justa de los
recursos terapéuticos. "Dentro del ámbito sanitario, los recursos limitados con
que se cuenta deben destinarse a las actividades que con un menor costo
produzcan un mayor beneficio en salud. Hay prestaciones y servicios sanitarios
que no pueden ser exigidos en justicia, dada su baja relación
costo-beneficio". "Hoy sabemos que con
sólo principios deontológicos no se construye una teoría coherente de la
justicia. Hace falta el complemento teleológico que evalúe y pondere las
consecuencias. Esto permite explicar la importancia que hoy tienen los estudios
bioéticos sobre lo que ha dado en llamarse contención de costos y distribución
de recursos escasos" (20). Por
otro lado, en relación con las
interrogantes bioéticas planteadas, hay que hacer referencia a los deberes que
rigen el ejercicio de la profesión, y que están considerados en el Código de
Deontología Médica. En el artículo 1 del capítulo primero, Título II de nuestro
Código Deontológico establece: El respeto
de la vida, dignidad y a la integridad de la persona humana
constituye en todas las circunstancia el deber
primordial del médico (25). Mientras que el artículo 2 del mismo
capítulo señala: El médico debe
considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento
médico. La actitud contraría no es ética, ya que limita en alto grado su
capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida. También, hay que
referir el artículo 13 que
puntualiza: El papel fundamental del
médico es aliviar el sufrimiento humano, sin que motivo alguno, ya sea
personal, colectivo, religioso o político, lo separen de este noble objetivo.
Lo
anterior es reforzado por el artículo 107 de la Ley de Ejercicio de la
Medicina, cuando dice: En el tratamiento
el paciente, el médico puede emplear nuevos procedimientos terapéuticos si
después de un juicio cuidadoso, considera probable el establecimiento de la
salud o el alivio del sufrimiento (26). Por
su parte, el artículo 10 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos
Humanos indica "se habrá de respetar la
igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal
modo que sean tratados con justicia y equidad "(27). Por
último, el Derecho a la Salud es también un derecho moral, fundamentado en el
respeto a la dignidad de las personas y comprende todas las medidas que ponen
en práctica las autoridades para proteger la salud en aquellas situaciones que
no pueden enfrentarse mediante el esfuerzo individual, sin que esto disminuya
la importancia del cuidado que la persona debe tener por su propia salud (28).
Siendo como es el tratamiento de reemplazo enzimático de los pacientes con enfermedad
de Fabry Clásico, un tratamiento novedoso, con apenas cuatro años de aplicación
en Venezuela, puede ser considerado como un tratamiento en fase de
experimentación en nuestro país, por lo que se está evaluando su eficacia en
nuestros pacientes, bajo estrictos criterios de control, siguiendo un protocolo
de administración ajustado a las normas del fabricante del producto, y con el
consentimiento informado del paciente, por lo que aplica el capítulo cuarto del
Código Deontológico, sobre Investigación en los Seres Humanos y en los Animales
que considera en su artículo 204 considera: La
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y
científicos, y no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación y
el artículo 209 que señala: el sujeto
debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y
dar su libre consentimiento, por escrito.