Anatomía Patológica
Contribución de los anatomopatólogos venezolanos al estudio de la Miocarditis Chagásica
La época de oro de la miocarditis Chagástica (1960-1970)
A partir de 1960 comienza
lo que he denominado la "Época de oro de la miocarditis Chagásica".
Tres líneas o tipos de investigación principales se desarrollaron:
-
Los
trabajos experimentales llevados a cabo principalmente por los Institutos
de Medicina Tropical y Anatomopatológico de la UCV.
-
Los
extensos estudios longitudinales y transversales epidemiológicos
a gran escala en zonas endémicas, coordinados por la División
de Enfermedades Cardiovasculares del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social y
- Los trabajos de investigación
en autopsias y experimentales realizados en el Instituto Anatomopatológico
y Servicio de Anatomía patológica del Hospital Vargas de Caracas.
En el gráfico 2,
se ilustra como habían pasado 25 años, buscando una etiología
ya demostrada por el sabio Torrealba y el cardiólogo Heberto Cuenca
en 1935. En 1959, centenario de la Enfermedad de Chagas, se estaban reportando
los primeros resultados con la reacción de fijación de complemento
para el diagnóstico de las enfermedad de Chagas en el hospital Vargas
de Caracas y aún no era totalmente aceptada la etiología Chagásica
en el ámbito de la anatomía patológica.29, 30
En cambio, mediante la
realización de innumerables trabajos epidemiológicos y clínicos,
la evolución natural de la Enfermedad estaba definida. Figura 1. Tanto
en la forma aguda como en la crónica, el peligro de una muerte súbita
era la nota más dramática de la forma clínica. Así
se lo manifestó el sabio Torrealba al parasitólogo Brumpt cuando
visitó a Venezuela.
Ya para 1961, Bruni Celli
publica una iconografía médica sobre los aspectos anatomopatológicos
de la miocarditis crónica Chagásica 31 y por otro
lado, en el Departamento de Investigación del Instituto Anatomopatológico
(IAP), el Dr. Rudolf Jaffé conjuntamente con el Dr. Armando Domínguez,
neuropatólogo formado en Alemania, comenzaron las investigaciones sistemáticas
sobre la enfermedad de Chagas, especialmente las lesiones del sistema nervioso
como la encefalitis Chagásica aguda. Para esa época, Jaffé
acepta definitivamente la etiología Chagásica y quizás
influenciado por el Dr. Domínguez, quién tenía parentesco
cercano con el Dr. Félix Pifano, se interesó por esa línea
de investigación. Se publicaron varios trabajos importantes en revistas
científicas alemanas.32, 33
En ese mismo año (1962), en el Instituto de Medicina Tropical, comenzaron
a publicarse los trabajos experimentales sobre las propiedades fundamentales
del corazón del canino infectado con T cruzi el cual desarrolló
una miocarditis Chagásica. En uno de estos trabajos participaron tres
patólogos: Armando Domínguez, José Ángel Suárez
y César Alemán.34, 35 Simultáneamente, Armando
Domínguez y José Ángel Suárez, comenzarían
a estudiar las alteraciones del sistema parasimpático cardiaco en los
corazones de autopsias con miocarditis crónica Chagásica, base
morfológica de la disautonomía neurovegetativa que presentan
los enfermos portadores de esta enfermedad. Figura 2. Los resultados preliminares
fueron publicados en Alemania y posteriormente, una vez concluidos, fueron
objetivo de la Tesis Doctoral del Dr. José Ángel Suárez.
36,37
Para
los años 1964 y 65, aparecen dos trabajos de patólogos del interior
del país quienes analizaron los aspectos morfológicos de la
enfermedad de Chagas y el parasitismo miocárdico. En el trabajo de
Doenhert (patólogo alemán) se exponen unas interesantes observaciones
sobre la microvasculatura del miocardio y sobre la fisiopatología de
estos cambios. Este autor, describió los "microcavernomas miocárdicos",
los cuales consideró como dilataciones extremas de capilares miocárdicos
expresión de isquemia severa del tejido muscular cardíaco 38,
39. Figura 3.
En
1965, es publicado el primer estudio sobre la patología de la miocarditis
Chagásica en Venezuela en una serie grande de autopsias del hospital
Vargas. Su autor, el Dr. Manuel Salvador Mijares había realizado estudios
en Brasil sobre estos tópicos. En este trabajo se exponen todos los
aspectos macroscópicos e histopatológicos de la enfermedad.
En su trabajó encontró una frecuencia de 6,2% de miocarditis
crónica Chagásica.40 Posteriormente, en el mismo
centro hospitalario, Blas Bruni Celli y Mijares, publicaron las causas de
muerte en las miocarditis crónicas Chagásicas.41
Para esa misma época, los trabajos experimentales (caninos y ratones)
sobre la enfermedad de Chagas comenzados en el Instituto de Medicina Tropical
fueron publicados, aclarando la fisiopatología y evidenciando las correlaciones
clínico-patológicas de los principales aspectos observados en
su historia natural. Algunos relacionaron las alteraciones histopatológicas,
las lesiones del tejido de conducción, así como las zonas de
adelgazamiento de las paredes ventriculares con los hallazgos electrocardiográficos,
radiológicos y clínicos 42-45. Figura 4a y b.
Uno de
los trabajos anatomopatológicos más relevantes desde el punto
de vista morfológico, fue la descripción de los adelgazamientos
parietales del corazón chagásico descritos anteriormente por
Moia en Argentina 46,47. El adelgazamiento parietal más
importante y característico de la miocarditis Chagásica, no
descrito en ningún otro tipo de enfermedad del miocardio, es el apical,
con o sin trombosis, en forma de "saca bocado" o en "geoda".
Figura 5. Sin embargo, en el ambiente de los patólogos, quedaba una
pregunta: ¿son los adelgazamientos parietales de la miocarditis crónica
Chagásica, la expresión de una miocardiopatía isquémica?
Un estudio de coronariografía postmortem en corazones con miocarditis
crónica Chagásica, descartó la presencia de macroangiopatía
ateroesclerótica como la causa de adelgazamientos parietales y la reproducción
experimental de dichas lesiones confirmó su origen miopático
48, 49. Figura 6.
Una serie
grande de autopsias (n=>3000) la cual reunió los casos de miocarditis
crónica Chagásica dentro del marco de las enfermedades del miocardio,
fue el primer estudio de esta naturaleza que se realizó en el Instituto
Anatomopatológico50. En el grupo de las miocarditis crónicas
Chagásicas, se distinguieron dos tipos morfológicos que se caracterizaban
por presentar diferentes tipos de remodelación ventricular izquierda:
uno con hipertrofia ventricular concéntrica y adelgazamiento apical
en "saca bocado" y otro, con hipertrofia excéntrica. Este
último, cursaba con adelgazamiento apical extendido a las caras lateral
y septal, usualmente, trombosado. Clínicamente, el primero correspondía
generalmente a pacientes que no cursaban con insuficiencia cardiaca sino con
arritmias o fenómenos tromboembólicos y el segundo, a casos
en las fases terminales de la enfermedad, con insuficiencia cardiaca congestiva
severa difícilmente tratable 51,52. Las ventriculografías
postmortem evidenciaron con nitidez las características geométricas
de la cavidad ventricular izquierda en los dos tipos descritos observados
también en los ventriculogramas "in vivo" demostrados en
trabajos radiológicos y ecocardiogràficos 53-55.
Figura 7.
Sin embargo,
desde el punto de vista morfológico, la falta de evidencia de la presencia
del parásito en el miocardio en los corazones que presentaban estas
características, sobre todo en el tipo uno, seguía inquietando
a los patólogos alemanes. Todavía para los años 1968
y 71 se publicaron trabajos sobre la miocarditis crónica inespecífica
y algunos puntos referentes a los problemas anatomopatológicos de la
miocarditis Chagásica.56-60 En una de éstas publicaciones,
Salferder concluía que:" la miocarditis Chagásica ocurre
en Venezuela. Sin embargo, el número de casos observados con parásitos
en el miocardio es relativamente pequeño. Solo en base a los hallazgos
morfológicos no pueden sacarse conclusiones definitivas y seguras acerca
de la causa de nuestra miocarditis que se sigue llamando idiopática."
En vista
de esta posición estrictamente morfológica, en 1976, se retoma
el trabajo de Carbonell de 1949 en el mismo IAP, pero sin basarse en los enunciados
y conceptos de Koberle ni de otros patólogos, quienes aseguraban que
para encontrar el parásito, era necesario realizar 500 o más
cortes por caso, En 230 autopsias con miocarditis crónica, se demostraron
los parásitos en 23 corazones. Mediante el estudio de frecuencias acumuladas
en los casos divididos en categorías según su clínica
y otros parámetros como la serología positiva (Machado Guerreiro),
se llegó a la conclusión que no era necesario practicar mas
de 40 cortes por corazón, 61.Figura 8. Con este trabajo
quedó parcialmente demostrado, 27 años después, que en
los casos de miocarditis crónica con características clínico-patológicas
definidas para la Enfermedad de Chagas, si existía el agente causal,
pero que había que buscarlo mas minuciosamente y con un mayor número
de cortes, el cual nunca sobrepasaba de 40 0 50 cortes por corazón.
Recientemente, Carrasco y col han demostrado la persistencia del T cruzi en
el miocardio infectado crónicamente.62
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