Expansión del tratamiento antirretrovial en entornos de recursos limitados
Cuándo iniciar la terapia antiretroviral
Cuándo
iniciar la terapia antiretroviral en adultos y adolescentes
La OMS recomienda
que los programas de tratamiento de antiretroviral para adolescentes y adultos
infectados con el VIH/SIDA en entornos de recursos limitados deben iniciar la
terapia antiretroviral una vez confirmada la infección de HIV y la presencia
de una de las condiciones siguientes:
- Enfermedad
de VIH de etapa avanzada clínicamente
- Estadío
IV del VIH, según la OMS, independiente del nivel de células
CD4.
- Estadío
III del VIH, según la OMS, relacionada al nivel de células CD4
<350/mm3 para colaborar con la toma de decisión.
- Estadío
I y II del VIH, según la OMS, con nivel de células CD4 <200/mm3
(Ver Tabla A).
Las razones
fundamentales de estas recomendaciones son: el tratamiento de pacientes del
Estadío IV, según la OMS, de la enfermedad (SIDA clínico)
no debe depender de una determinación del nivel de células CD4,
pero, cuando esta prueba esté disponible, puede ser una útil herramienta
para catalogar pacientes con condiciones del Estadío III con respecto
a su necesidad de terapia inmediata. Por ejemplo, se puede producir tuberculosis
pulmonar con cualquier nivel de células CD4 y si el nivel de células
CD4 se mantiene en niveles aceptables (>350/mm3), se puede diferir
la terapia y continuar con el seguimiento del paciente. Para las condiciones
del Estadío III, se ha elegido un umbral de 350/mm3 como un
nivel por debajo del cual la falla inmunológica es claramente presente,
por lo que los pacientes podrían optar al tratamiento cuando la condición
clínica augura una rápida progresión clínica. El
nivel de está acorde con otros documentos de pautas que normalizan los
procedimientos 2,3.
Para pacientes
del Estadío I o II del VIH, un nivel de células CD4 <200/mm3
indica la necesidad de tratamiento.
Para casos
en los que no se puede estimar el nivel de células CD4, se puede emplear
el nivel total de linfocitos de =1200/mm3 como un substituto para
la indicación de tratamiento debido a la presencia de la enfermedad sintomática
de VIH, es decir, los Estadíos II o III de la OMS. Si bien el nivel total
de linfocitos presenta una relativamente pobre correlación con el nivel
de células CD4 en pacientes asintomáticos, cuando se relaciona
con la fase clínica de la enfermedad, el nivel total de linfocitos representa
un registro/indicador útil de la prognosis y sobrevivencia 4-9.
No se considera necesaria una estimación de la carga viral, por ejemplo
mediante los niveles de ARN de VIH-1 en plasma, para iniciar la terapia. Debido
al costo y complejidad actuales de las pruebas de carga viral, la OMS no recomienda
en estos momentos su uso como prueba de rutina para contribuir con la toma de
decisión del momento de inicio del tratamiento en entornos que se encuentren
fuertemente carentes de recursos. Sin embargo, se espera que se disponga de
métodos cada vez más accequibles para determinar la carga viral,
así que ellos puedan ser una herramienta que acompañe al seguimiento
del paciente y estar a la disposición de las personas que los requieran
en estos entornos de recursos limitados.
Es pertinente
destacar que el actual Sistema de Clasificación de los Estadíos
de la Infección y la Enfermedad de VIH en Adultos y Adolescentes de la
OMS se diseñó hace varios años, por lo que presenta limitaciones.
Por tanto, podría ser conveniente adaptar estos estadíos a los
programas de nivel nacional. Sin embargo, los estadíos de la OMS continúan
siendo una útil herramienta que proporcionan parámetros definidos
para el inicio de la terapia en entornos de recursos limitados; por consecuencia,
estas fases seguirán siendo aplicadas en esta revisión.
Si
la prueba para el contaje de células CD4 está disponible:
|
Estadío
IV del VIH de la OMS independiente del nivel de células
CD4.
Estadío
III del VIH de la OMS(que incluye pero no se limita al consumo
y desgaste corporal del VIH, diarrea crónica de etiología
desconocida, fiebre prolongadade etiología desconocida, tuberculosis
pulmonar, infecciones bacterianas invasivas recurrentes, o candidiasis
mucosal persistente o recurrente) en combinación con el nivel de
células CD4 <350/mm3 para colaborar con la toma de
decisión (1) .
Estadío
I o II del VIH de la OMS con un nivel de células CD4 =200/mm3
(2) |
Si
la prueba para el contaje de células CD4 no está disponible:
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Estadío
IV del VIH de la OMS independiente del nivel de linfocitos totales.
Estadío
III del VIH de la OMS (que incluye pero no se limita al consumo
y desgaste corporal del VIH, diarrea crónica de etiología
desconocida, fiebre prolongada de etiología desconocida, tuberculosis
pulmonar, infecciones bacterianas invasivas recurrentes, o candidiasis
mucosal persistente o recurrente) en combinación con el nivel de
de linfocitos totales.
Estadío
II del VIH de la OMS con un nivel de linfocitos totales =1200/mm3
(3) |
Tabla
A
Recomendaciones para el inicio de la terapia antirretroviral
en adultos y adolescentes con infección de VIH documentada
|
- Se aconseja
el nivel de células CD4 para determinar la necesidad de terapia inmediata.
Debido a que se puede presentar tuberculosis pulmonar en pacientes con cualquier
nivel de células CD4 y etiologías no relacionadas con el VIH
(por ejemplo, diarrea crónica, fiebre prolongada) pueden imitar otras
dolencias del VIH.
- No se
ha establecido un nivel exacto de células CD4 sobre 200/mm3
para iniciar el tratamiento antirretroviral.
- Cuando
el nivel de células CD4 no está disponible, se le puede remplazar
por el nivel de linfocitos totales = 1200/mm3 para iniciar el tratamiento
antirretroviral, siempre y cuando el paciente presente síntomas relacionados
con el VIH (Estadío II o III). Esta prueba resulta inútil en
pacientes asintomáticos. Por lo tanto, ante la ausencia de la prueba
de células CD4, pacientes asintomáticos infectados con VIH (Estadío
I) no deben recibir tratamiento debido a que no existe ningún otro
indicador disponible en entornos severamente limitados de recursos.
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