Embriología

En la mujer, el desarrollo del sistema de los conductos de Müller (paramesonéfricos) experimenta una estimulación preferencial con respecto al sistema de los conductos de Wolff (mesonéfricos). Los conductos de Müller persisten y alcanzan un desarrollo completo para dar origen a las Trompas de Falopio, el cuerpo y el cuello del útero y una parte de la vagina.

Unos 37 días después de la fertilización los conductos de Müller aparecen por fuera de cada conducto de Wolff. En el sitio de origen, los conductos de Müller están representados por 2 esbozos sólidos; a medida que los esbozos sólidos se elongan aparece una luz en el extremo cefálico, en el nivel de cada orificio celómico. La luz se extiende en forma gradual hasta llegar al extremo caudal en desarrollo del conducto. Ambos conductos continúan creciendo caudalmente y medialmente hasta encontrarse en la línea media y se fusionan en el tabique urogenital. El tabique que separa a ambos conductos de Müller desaparece gradualmente y ello da lugar a un conducto úterovaginal único. La ausencia de reabsorción de este tabique puede conducir a un útero tabicado. Los segmentos más caudales se fusionan para formar el útero y parte de la vagina. El punto de fusión representa el sitio del futuro fondo uterino; las variaciones de este punto de fusión pueden conducir a un útero arqueado o bicorne. La falta completa de fusión de los conductos de Müller puede dar como resultado un útero Bidelfo.

Anormalidades de los Conductos de Müller

Las anormalidades de la fusión de los conductos de Müller pueden conducir a una diversidad de anomalías del útero y la vagina, aisladas, múltiples, combinadas o separadas. Las interrelaciones evolutivas estrechas entre los conductos de Müller y Wolff explican la alta frecuencia de asociación entre las anomalías del tracto genital femenino y el tracto urinario.

Jones y Rock señalaron que la ausencia de fusión lateral de los conductos de Müller, con obstrucción unilateral, se asocia sistemáticamente con la ausencia del riñón homolateral con respecto a la obstrucción. Según Thompson y Lynn, un 40% de las pacientes con ausencia renal congénita presentan anormalidades renales asociadas.

Clasificación de las Anomalías de los Conductos de Müller de la American Fertility Society (1988)

Trastornos de la Fusión Lateral: Duplicación Uterina (Útero Bicorne, Tabicado o Bidelfo) sin Obstrucción.

Algunos aspectos de las anomalías de la fusión lateral siguen siendo motivo de debates, debido a la falta de información certera. Muchas publicaciones se basan en muestras pequeñas de pacientes selectas, pacientes en quienes la anomalía se diagnosticó sobre la base de una información incompleta o pacientes tratadas por operaciones de unificación sin que se efectuasen estudios previos para descartar otras posibles causas de esterilidad.

Desde el punto de vista diagnóstico, si una anomalía uterina se asocia con la obstrucción del flujo menstrual provoca síntomas que conducen poco después de la menarquia. Las anomalías uterinas, no asociadas a obstrucción, se diagnostican en una fase más tardía y en una diversidad de circunstancias. En presencia de tabique vaginal longitudinal, las adolescentes pueden notar dificultades durante el uso de tampones o durante el coito. En una paciente con anomalías del tracto urinario superior en la pielografía, el examen ginecológico puede revelar una anomalía del útero. Los abortos repetidos, esterilidad o pérdida de embarazos deben llamar fuertemente la atención. El diagnóstico definitivo se hará a través de ultrasonido, histerografía o laparoscopia.

Si bien algunas anomalías uterinas provocan esterilidad, la mayoría de las pacientes que las presentan son capaces de concebir sin dificultad. Sin embargo, la incidencia global de abortos espontáneos, nacimientos prematuros, pérdidas fetales, malpresentación fetal y operaciones cesáreas, aumenta significativamente en presencia de anomalías uterinas.

La frecuencia de dismenorrea y menstruaciones anormales excesivas es mayor en asociación con cualquier forma de útero doble, pero disminuye después de las operaciones de unificación.

Las indicaciones de la unificación uterina están relacionadas con el papel desempeñado por esta anomalía en la pérdida de la función reproductora. De todas las anomalías uterinas (salvo el útero arqueado), el útero bidelfo es la que se asocia con mayores probabilidades de un embarazo exitoso (75%) y no debe considerarse indicación para la metroplastia (Musich y Berhman).

La operacion de elección para la unificación de las dos cavidades endometriales de un útero externamente dividido, sea bicorne o bidelfo, es la de Strassmann.