La inmunidad innata es no específica y está representada por el efecto de digerir los patógenos por parte de los macrófagos además de presentar sus componentes antigénicos a las células encargadas de la inmunidad adquirida (células T y B). En la inmunidad innata participan receptores de reconocimiento denominados toll-like. La activación de la inmunidad innata es un requisito para la inducción de la inmunidad adquirida, especialmente en la respuesta TH (37, 38).

La constitución genética del individuo predispone a este a condiciones de toxicidad en las diferentes terapias utilizadas, ejemplo de ellas son la ototoxicidad para los aminoglicósidos y la hipersensibilidad a antiretrovirales como el abacavir (39-40).

Iatrogenia
Aun cuando errar es de humanos esta condición favorece un sinnúmero de lesiones y aun más un número impreciso en los índices de mortalidad, siendo la medicación inadecuada el error más importante, más de un millón de infecciones iatrogénicas con una mortalidad aproximada de 100.000 por año son atribuibles a errores médicos (41). Los antibióticos están en la clase de medicamentos con efectos deletéreos por un uso no racional de los mismos, conduciendo esto al surgimiento desde la década de 1980 a un problema mundial de resistencia bacteriana, situación que se tratara en la segunda entrega de este artículo.

Las iatrogenias relacionadas a transfusiones se ven con frecuencia en pacientes con antecedentes de hemoglobinopatías, desordenes hemorrágicos, enfermedades hemato-oncológicas, hemorragias masivas agudas. Esta condición se observa con más frecuencia en pacientes con politransfusiones, quienes corren un mayor riesgo de contraer hepatitis viral C o B, infecciones por VIH o estados de coinfección. La rata de prevalencia para estas enfermedades fue del 16,9 por ciento, 2 por ciento, 0,8 por ciento y 1,7 respectivamente (42). Se ha determinado que la enfermedad de Chagas está relacionada a transfusiones, tanto en áreas endémicas como en no endémicas. Este caso se ve ilustrado por los inmigrantes latinoamericanos en EEUU (43).

Enfermedades del Viajero
Viajeros internacionales están asociados a un elevado riesgo de adquirir enfermedades propias de los países visitados, entre ellas malaria, giardiasis, infecciones por filovirus, dengue, SRAS, VIH, hepatitis A, B y E, influenza, diarrea del viajero, fiebre tifoidea y diferentes infecciones de transmisión sexual, en este último particular se ha reportado que entre el 10 y 20 por ciento de los viajeros tienen relaciones sexuales en los países visitados y relacionados a una variedad de factores de riesgo. Con el fin de prevenir todas estas patologías es necesario que personas locales acreditadas proporcionen al viajero recomendaciones especiales (44-46).

Muchas veces las condiciones de infecciones del viajero se dan dentro de un mismo país, como es el caso de la coccidioidomicosis en EEUU (47), y más recientemente de las infecciones por hantavirus.

Enfermedades Ocupacionales
A pesar de lo que su nombre pueda sugerir, las enfermedades ocupacionales sólo se refieren a las que afectan a personas vinculadas directa o indirectamente con el ejercicio de la salud. La incidencia de dichas enfermedades está relacionada con carencias en el cumplimiento y seguimiento de las normas acordadas que rigen el ejercicio laboral de todo el personal de salud. (48-50).

Zoonosis
Estudios seroepidemiológicos y determinación de anticuerpos por métodos de ELISA en poblaciones de animales deben realizarse a fin de evitar zoonosis con comportamientos emergentes en condiciones de epidemia a veces tan solo en animales y que por su cadena epidemiológica o historia natural pasan al humano (51).

Un ejemplo de este tipo de infección, es la ocasionada por el Hantavirus. En Europa, China, Corea y Rusia, este virus ocasiona fiebre hemorrágica con compromiso renal con una mortalidad entre el 0,1 y 10 por ciento. Mientras que en el Nuevo Mundo, esta infección se expresa con síndrome cardiopulmonar, fiebre hemorrágica con síndrome renal o síndrome pulmonar hemorrágico y una mortalidad entre el 30 y 50 por ciento. Aún quedan por aclarar los mecanismos que determinan las diferencias en la sintomatología entre la casuística del Nuevo Mundo y otras regiones (52).

Los diagnósticos de estas infecciones se realizan con la RCP en sueros de equinos, humanos o de aves. Este método de diagnóstico es sensible y específico para detectar el ARN viral (53,54).

Fallas en Planes de Vacunación
Es ampliamente conocido que los planes de vacunación han sido efectivos para reducir la incidencia de algunas patologías e inclusive erradicarlas, tal como fue el caso de la viruela. Otras infecciones, tales como la poliomielitis, están actualmente en vías de desaparición gracias a la efectividad de dichos planes.

Sin embargo, fallas en la planificación, ejecución y controles respectivos han permitido que varias patologías hayan emergido en varias áreas geográficas del planeta. Tal fue el caso de la difteria en Rusia en 1990 y Paraguay en 2002 (55-57). En Venezuela, se han visto situaciones re-emergentes para el sarampión y la fiebre amarilla entre los años 2003 y 2004 debido a fallas similares a las ya descritas. Actualmente se intenta emplear las resinas de ambar como estabilizantes y vehículo en las vacunas para obviar las fallas debidas a los errores en la cadena de frío.

Infecciones Virales
Arbovirosis
Estas infecciones se presentan actualmente en condiciones emergentes y re-emergentes en diferentes áreas del planeta.

Las encefalitis transmitidas por garrapatas son importantes arbovirosis en Europa, causando considerable morbilidad y altos gastos en los sistemas de salud. Mapas de áreas de endemicidad son usados para asesorar a viajeros y para considerar planes de vacunación y también para establecer nuevos focos en regiones no conocidas como áreas endémicas. Estas infecciones se han diagnosticado en Noruega, Suecia, Finlandia, Dinamarca, Alemania, Suiza, Austria e Italia. Otras arbovirosis en condiciones de zoonosis emergentes y re-emergentes se produjeron en Perú en 1994 y en México en 1993 y 1996 (21,58).

Se han reportado brotes de encefalitis equina venezolana, la cual se presenta bajo la forma de epidemias periódicas en humanos y equinos en América Latina entre las décadas de 1920 y 1970. El último brote fue en 1995 y afectó a Colombia y Venezuela (59).

Dentro de las arbovirosis, se encuentran también el dengue y la fiebre amarilla, las cuales han sido incluidas en este artículo dentro de las fiebres hemorrágicas.

Virus del Nipah
Una nueva infección por paramixovirus, el virus del Nipah, emergió en Malasia en 1998, ocasionando encefalitis fatal en seres humanos y enfermedades respiratorias severas en cerdos. La deforestación jugó un papel importante en la aparición de este brote epidémico (60,61).

Fiebre del Nilo
La fiebre del Nilo se diagnostica por primera vez en 1937 en Uganda y su ciclo vital se comprende por investigadores en Egipto en 1950. Los brotes epidémicos de esta enfermedad son impredecibles, los cuales se han presentado en Africa, India y Australia (grupo 1), Europa, Africa Sahariana y Madagascar (grupo 2). Se cree que existe una susceptibilidad genética en el hospedadero, pero aun hacen falta mayores estudios al respecto (62). En el continente americano ha emergido desde 1999 con una casuística en EEUU de 2.000 casos en sus inicios hasta 2.500 casos en el 2003. Los pacientes presentan clínicamente desordenes en el movimiento hasta parálisis flácidas. Se han reportado muertes en más de 160 especies de aves y 43 especies de mosquitos vectores. Se han encontrado anticuerpos contra la infección en mil donadores de sangre, lo cual constituye un problema de salud pública para el futuro (63).

Infecciones Virales Herpéticas
Se sabe que las infecciones herpéticas son las infecciones más frecuentes en el ser humano después de las caries, entre ellas las infecciones clásicas por herpes simple tipos I y II relacionadas a la transmisión sexual. Dentro de este mismo grupo también se incluyen los CMV, el virus de Epstein-Barr, herpesvirus tipos 6 y 8.

En este grupo, las infecciones por CMV han capturado la atención de la comunidad médica pues se han reportado cada vez con más frecuencia en pacientes receptores de transplantes de órganos sólidos y células madres.

Por otra parte, el herpes tipo 6 se encuentra entre el 36 y 60 por ciento de los pacientes con transplante de células madres y entre el 31 y 57 por ciento de los pacientes transplantados de órganos sólidos. Este virus parece predisponer a la infección y enfermedad por CMV en transplantados.

La detección del ADN del herpes virus tipo 6 en el suero es considerada un marcador de infección activa y predispone al desarrollo de antigenemia pp65 por CMV (64-65).

Las infecciones por el virus herpes 8 se han asociado al Sarcoma de Kaposi. Este virus se replica débilmente en las líneas celulares. Actualmente, se está evaluando si la RCP puede ser empleada para determinar la efectividad de las drogas antivirales utilizadas en el tratamiento (66). En un estudio realizado en China, se encontró herpes virus tipo 8 en tejido cerebral en personas sanas. Su diagnóstico se hace por inmunofluorecencia indirecta, encontrando una mayor seroprevalencia en niñas menores de cinco años, aumentando su diagnóstico en etapas de la pubertad. Por lo anterior se infiere que la transmisión sexual está implicada en su diseminación (67).

Los estados de inmunosupresión iatrogénica relacionados a situaciones de transplantes conducen a las activaciones virales, ya sea que esté presente en el órgano donado o en el receptor. Esto trae como consecuencia una condición emergente de tipo global y sectorizada a situaciones re-emergentes en grupos poblacionales en determinadas áreas geográficas y de trabajo. Para garantizar el éxito del transplante y una mejor calidad de sobrevida, tanto los médicos clínicos como los microbiólogos deben diagnosticar dichas infecciones durante la fase pre-operatoria, así como también llevar a cabo un control post-operatorio adecuado. Actualmente, se ha incrementado el diagnóstico en niños y adultos de enfermedad linfoproliferativa post-transplante asociada a infección concomitante aguda por el virus de Epstein-Barr y en infección post-transplante (68-69).

En una población pediátrica en la ciudad de Valencia, Venezuela, se encontró una alta sero-prevalencia de infecciones por CMV antes del primer año de vida y por el virus de Epstein-Barr después de esta edad; con una disminución de aproximadamente 80 por ciento en su diagnóstico después de transcurrido su cuarto año de vida (70).

Las infecciones por CMV son, por su sintomatología inespecífica, subdiagnosticadas (71). La antigenemia en esta virosis debe ser detectada y monitoreada, a veces en estado de coinfección con herpes humano tipo 6 en pacientes que van a ser sometidos a transplantes hepáticos; es allí donde la técnica de reacción en cadena de polimerasa tiene su gran efectividad en precisar este factor de riesgo potencial. Esto constituye un método de gran especificidad y sensibilidad, pues no solamente detecta la presencia del virus, sino que también la cuantifica (72-73). Este procedimiento diagnóstico es de gran utilidad en el estudio secuencial previo y posterior en trasplantes de células madre (74).

Las infecciones por virus herpes tipo 8 pueden ser producidas en trasplantados de tejidos y de órganos bajo condiciones de infección primaria o de reactivación. Se ha encontrado una prevalencia en donadores del 13 por ciento y en receptores del 11 por ciento. La seroconversión puede ser debida al hecho del transplante o a otros factores (75).

Infecciones por Adenovirus
La infección por adenovirus es actualmente de especial interés debido a sus altos índices de morbi-mortalidad en la población pediátrica, pues esta ocasiona un 10 por ciento de las infecciones del tracto respiratorio inferior en niños entre 6 meses y 5 años de edad (76,77). Estos trabajos se ven reforzados por los hallazgos sero-epidemiológico de Chung y colaboradores (78). Las infecciones por los diferentes tipos de adenovirus complican con una alta mortalidad a la población pediátrica que ha recibido transplantes de médula ósea, por lo que deben ser monitoreados para la presencia de esta infección a través de la cuantificación de su ADN viral por RCP (79,80).

En Estados Unidos, la ausencia de vacunas contra el adenovirus ha ocasionado situaciones re-emergentes de infecciones respiratorias en poblaciones significativas de militares (81).

Infecciones por Retrovirus
En condiciones de endemia, se encuentran las infecciones por los virus HTLV I y HTLV II, las cuales siguen un patrón epidemiológico muy particular en el continente Sudamericano. Los países sudamericanos de Perú, Brasil y Colombia han reportado su condición emergente, la cual está muy circunscrita a estas áreas geográficas. Sin embargo, debido a su comportamiento epidemiológico (transmisión sexual y antecedentes de transfusión) pudiera expandirse a otras áreas (82).

En condiciones de pandemia, se encuentran la infección por VIH con sus diferentes serotipos, que debido a su importancia, se tratarán detalladamente más adelante en este trabajo.

Infecciones por HTLV I
Es una infección emergente en América Latina (Perú, Colombia, Brasil). Se ha encontrado que la misma está relacionada con antecedentes de transmisión sexual y transfusiones. También se ha asociado al Síndrome de Sjogren’s, uveitis, paraparesia espástica tropical, mielopatía, leucemia a células T, en escabiosis, dermatitis, onicomicosis, tuberculosis e hiperinfección por Strongyloides stercoralis, que es inclusive mayor que en el VIH (82). Su diagnóstico se hace mediante la prueba ELISA. Se ha determinado una incidencia de 3.829 casos nuevos en la India en donadores de sangre (83).