Sin embargo, tiene cabida mencionar que el VIH puede atacar células neuronales y de la glia, causando daños importantes en su metabolismo y comportamiento fisiológico. Prokopowicz y colaboradoresl (84) reportan que estudios de resonancia espectroscópica pueden detectar tempranamente el daño cerebral inducido por el VIH en pacientes sin sintomatología neurológica.

Recientemente, Kooyk reporta que las células dendríticas tienen receptores específicos designados llamados DC-SING (lectina tipo C), las cuales juegan un rol en la diseminación del virus desde los sitios de la mucosa, facilitando la entrada y transporte del VIH-1 en el tejido linfoide. Este hallazgo abre la posibilidad de desarrollar nuevas terapias específicas que inhiban esta interacción (85).

Actualmente es una infección cosmopolita con incidencia en algunos continentes como Africa, donde se considera que alrededor de 30 millones de personas padecen esta zoonosis (86).

Existen varios serotipos con distribución que varía según regiones geográficas. En el proceso de la infección intervienen varios factores socioculturales y económicos, además de la composición genética del hombre. Se han realizado trabajos que señalan que individuos con antígenos de histocompatibilidad tipos HLA 9 y HLB 40 evolucionan como progresores lentos en el desarrollo de la enfermedad, así como la presencia del cofactor CCR 5, el cual es un protector para la transmisión vertical de la infección VIH (87,89).

O’Mara afirma que a las alteraciones de pruebas de funcionalismo hepático, tales como el aumento de la bilirubina indirecta observable en pacientes que reciben inhibidores de la proteasa del tipo Atazanavir, son más bien atribuibles a factores genéticos y no a hepatopatías medicamentosas (40).

Para el tratamiento del VIH, se han desarrollado recientemente los inhibidores de la integrasa 1 para la infección del serotipo VIH-1. Este nuevo frente de ataque se suma a los inhibidores enzimáticos ya existentes, tales como los inhibidores de la transcriptasa reversa, de la proteasa y de fusión a receptores, con miras a obstaculizar el proceso de ensamblaje del virus (90,91).

Beran y colaboradores reportan que un parámetro inmunológico que debe ser monitoreado es la expresión del antígeno CD38, sobre todo en pacientes bajo terapia TARAE, ya que un descenso de su expresión refleja un mejor pronóstico (92).

En cuanto a la prevención, aun no se han logrado avances significativos en la búsqueda de una vacuna eficaz contra el VIH. Sin embargo, estudios sobre el uso de adenovirus serotipo Ad5 como vectores parecen prometedores (93).

Diagnóstico Actual de la Infección VIH
Desde el aislamiento del primer virus de la inmunodeficiencia humana en 1983, los tests de determinación de anticuerpos han tenido una evolución constante. Estas pruebas determinan la presencia de anticuerpos para los serotipos 1 y 2 con sus diferentes sub-tipos bajo pruebas como la de pantalla o screening (ELISA) y las pruebas confirmatorias de Western Blot. También se emplea la prueba de RCP, la cual sirve para determinar el serotipo (94).

Holm y colaboradores (2002) descubrieron que la determinación de anticuerpos es viable a través de muestras de saliva con especificidad y sensibilidad equivalentes a las obtenidas en estudios serológicos (95). Igualmente en el año 2002, Marini y colaboradores concluyen que un aumento de la IgG mayor a 700 miligramos por decilitro orientan al diagnóstico de infección perinatal por VIH (96).

Infecciones virales asociadas a infección VIH/SIDA
Se ha determinado que en individuos que hayan padecido o padezcan infecciones virales concomitantes a la infección VIH, éstas evolucionan en condiciones de coinfección, alterándose la historia natural de ambos procesos. Estas situaciones aumentan la morbi-mortalidad.

Hepatitis Viral
Un 10 por ciento de los pacientes con VIH tienen marcadores para la hepatitis B, los cuales evolucionan con una enfermedad con mayor replicación viral del virus de la hepatitis B y con un gran riesgo de desarrollar cirrosis. Es uso de la lamivudina mejora la condición de estos pacientes y si se desarrolla resistencia a este medicamento, quedan como alternativas el adefovir o tenofovir, utilizando uno de éstos conjuntamente con el interferón pegalitado.

En Europa y EEUU, el 30 por ciento de los pacientes VIH presentan coinfección con la hepatitis C. Esta última es acelerada por el VIH. Para su tratamiento, se utiliza la ribavirina más interferón conjuntamente con TARAE. La tasa de éxito para esta terapéutica alcanza el 50 por ciento. Sin embargo, entre un 15 y 20 por ciento de estos pacientes desarrollarán cirrosis.

En ambos tipos de hepatitis, los pacientes afectados tendrán viremia elevada y la terapéutica será difícil debido al grado de insuficiencia hepática, lo que aumenta el riesgo de toxicidad medicamentosa. Estudios realizados en España señalan que estas coinfecciones son comunes tanto en drogadictos como en heterosexuales.

Estudios complementarios sobre la determinación de enzimas hepáticas, ecosonogramas abdominales y los valores séricos de plaquetas son predictivos del daño hepático. Sin embargo, la biopsia hepática es un estudio imperativo para determinar con precisión el daño causado por estos virus y evaluar la respuesta a la terapéutica. Para el diagnóstico confirmatorio de las hepatitis B y C, se utiliza la RCP (97-101).

Infecciones por Herpes Simple
Se ven asociadas a pacientes ubicados en la categoría de celularidad B, evolucionando con clínica de estomatitis recurrentes, bronquitis, neumonitis y esofagitis. Para los pacientes en la categoría C, esta infección ocasiona úlceras mucocutáneas. Los pacientes en ambas categorías pueden complicarse con encefalitis fulminante (102).

Virus de la Varicela Zoster
Este virus persiste en el tejido nervioso y sus reactivaciones en el estado de inmunosupresión celular característico de la infección por VIH/SIDA tiende a tener una expresión clínica generalizada.

Infecciones por Citomegalovirus
Esta infección es común hasta en un 20 por ciento de los adultos y un 2 por ciento de los niños. En ambos grupos, la infección tiende a ser de carácter generalizado. Se observa asociada a retinitis en pacientes ubicados en la categoría C.

Por lo general, el CMV se ve acompañado por manifestaciones metabólicas, oftalmológicas, lesiones nodulares ulceradas, úlceras orales y crecimiento parotideo. En este último, la incidencia observada alcanza un 17 por ciento.

Otras manifestaciones incluyen odinofagia, gastritis, perforaciones intestinales, colangiopatía esclerosante, fiebre de origen desconocido (5 por ciento), neumonías asociadas a Pneumocytis jirovecii (30 por ciento). Hay tendencia a una alta mortalidad, si hay manifestaciones de encefalitis micronodular.

Entre las manifestaciones neurológicas se han observado polineuropatía periférica con clínicas variadas, entre ellas la mononeuritis múltiple, disfunción sensitiva y motora de pares craneales, mielitis y síndrome equino caudal (5 por ciento) (102).

Mago y colaboradores determinaron en Valencia, Venezuela anticuerpos para infecciones oportunistas por CMV, virus de Epstein-Barr y toxoplasmosis, encontrando títulos confirmatorios de las mismas y enfatiza que la toxoplasmosis y que los CMV pueden prevenirse con las terapias adecuadas hasta que los niveles de CD4 se encuentren a niveles apropiados (103).

Virus Herpes 8
Se ven asociados en pacientes ubicados en la categoría C con manifestaciones en piel y mucosas y diseminadas (pulmón, riñón, aparato digestivo) y asociadas a otras neoplasias (102). Kouri y colaboradores encontraron en Cuba una baja incidencia en la población general, pero generalmente asociada a los pacientes VIH (104), mientras que en Venezuela, Hernández y colaboradores serotipificaron, mediante la técnica de RCP, los subtipos B, C y A del herpes 8 en una proporción del 50, 33 y 11 por ciento respectivamente (105).

Papilomavirus
Se encuentran asociados a baja celularidad. Deben realizarse colposcopia, anoscopia seriada cada 6 meses. Esta infección está relacionada a enfermedades de transmisión sexual con localizaciones inusuales y un curso agresivo (102). Es necesaria la tipificación del virus para determinar su potencial oncogénico.

Existen trabajos publicados que relacionan la respuesta clínica de esta infección en pacientes tratados con TARAE. Luke y colaboradores reportan que las lesiones en las pacientes que reciben esta terapia tienden a mejorar a nivel de cuello cervical (106). En contraste con la observación anterior, King y colaboradores reportan que la incidencia de lesiones orales causadas por VPH tiende a aumentar en pacientes sometidos a esta terapia (107).

Infecciones por virus sincicial respiratorio
Es frecuente en niños, evolucionando con severidad. La resolución de la respuesta inflamatoria es baja con las terapias aplicadas. Se requiere oxígeno terapia (108). La terapia antiviral específica es poco eficaz y muy costosa.

Infecciones bacterianas asociadas a infección VIH/SIDA
Entre sus características más resaltantes se puede señalar que son debidas a reactivaciones endógenas, raramente son infecciones únicas, evolucionan como infecciones recurrentes, por ejemplo las infecciones por estreptococos, estafilococos y Escherichia coli. Dichas infecciones son ocasionadas con mayor frecuencia por agentes patógenos tales como Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium. Las mismas tienen una evolución más severa y diseminada con una gran densidad de microorganismos y acompañada de sepsis y micobacteriemia. Tienen una alta rata de mortalidad en relación a la población celular disminuida (CD4-CD8). Sus patrones de resistencia a los antibióticos difieren dramáticamente y están relacionados al uso profiláctico de los mismos. Son de manejo terapéutico difícil y prolongado. En muchos casos preceden al diagnóstico por la infección VIH debido a una alta frecuencia de exposición a las mismas y a la variación de su virulencia. Además, están relacionadas al uso de drogas recreativas por vía parenteral. Su diagnóstico microbiológico debe seguir el mismo patrón que en pacientes no infectados y el manejo terapéutico debe ser condicionado desde su profilaxis así como seguir las recomendaciones pautadas para este fin (109-115).

Infecciones parasitarias asociadas a infección VIH/SIDA
En pacientes infectados por VIH/SIDA, estas infecciones e infestaciones pueden aumentar la morbi-mortalidad en dichos pacientes. Estas parasitosis son en ocasiones mixtas, con signología y sintomatología variadas relacionadas al ciclo vital del parásito con localizaciones transitorias o definitivas. Muchas de dichas infecciones son atípicas, al igual que las expresiones inmuno-hematológicas que desencadenan. Hay gran dificultad en su diagnóstico y en la obtención de resultados terapéuticos efectivos. Es imperativo entonces conocer a cabalidad los aspectos epidemiológicos de estos pacientes, por lo cual deben indagarse bajo interrogatorio detallado sus hábitos higiénicos, nutricionales, recreacionales, sus residencias transitorias o definitivas en áreas rurales o urbanas. Debe detallarse los antecedentes de diagnóstico de parasitosis previos al de la infección por el VIH, así como su comportamiento clínico, las respuestas al tratamiento y sus controles médicos posteriores.

Además del interrogatorio preliminar, deben realizarse investigaciones para corroborar sospechas sobre cualquier parasitosis. En una primera etapa, se deben practicar exámenes paraclínicos convencionales, tales como estudios hematológicos y coprológicos, incluyendo serologías que puedan llevar a su corroboración.

Uno de los primeros parámetros a evaluar es la eosinofilia, la cual puede ser recurrente o persistente. También se le debe prestar atención a anemias, alteraciones del funcionalismo hepático y a la clínica de diarreas, síndromes adenomegálicos y emaciación asociada.

Entre las ectoparasitosis que con mayor frecuencia se presentan en la infección por VIH, tenemos las pediculosis y escabiosis con clínicas bizarras, muchas veces previas a la infección por VIH, y que se agravan y generalizan al encontrarse como coinfecciones en el paciente seropositivo para VIH.

Entre las endoparasitosis, existen las infecciones por coccidias que aparecen cuando la población celular de CD4 es inferior a 150/mm3 (categoría C). También existen las infecciones por protozoarios como la Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis y Blastocystis hominis. La trichomoniosis en pacientes VIH/SIDA tiene un comportamiento también atípico (103,116).

Entre las infecciones por coccidios, son frecuentes las infecciones por Microsporidium con sus diferentes subespecies, tales como Enterocytozoon bienneusi, Encephalotizoon intestinalis, Encephalotizoon cuniculis y Encephalotizoon septata. Dichas infecciones son consideradas una situación infecciosa emergente a nivel mundial. En pacientes VIH/SIDA, se acompaña de diarrea crónica, pudiendo evolucionar también con infecciones diseminadas. LA microscopía óptica con tinciones para demostrar ácido resistencia es el apoyo inicial para confirmar la sospecha clínica y será seguida por otros estudios de mayor complejidad para la adecuada identificación y clasificación del microorganismo implicado.

Infecciones por Cyclospora cayetenensis
Se ven hasta en un 10 por ciento en pacientes con CD4 menores a 50 por mm3, evolucionando con dolor abdominal y diarrea crónica no inflamatoria.

Infecciones por Cryptosporidium sp.
Se ve hasta en un 20 por ciento de pacientes de la categoría C, predominando las manifestaciones digestivas, aunque también puede evolucionar como criptoporidiosis generalizada. Esta parasitosis se complica con colangitis y síndrome de desgaste. Ambas complicaciones se encuentran asociadas a infecciones herpéticas y por micobacterias.

Para su diagnóstico, se utiliza la microscopía óptica y electrónica, así como la RCP (102).

Infecciones por Toxoplasma gondii
Son frecuentes en pacientes ubicados en la categoría C, presentando predominantemente manifestaciones clínicas en el sistema nervioso central. Otras manifestaciones son el síndrome adenomegálico e infección diseminada.

El diagnóstico se hace mediante estudios serológicos, histológicos e imagenológicos. Estos últimos incluyen tomografías y resonancias cerebrales, los cuales revelan imágenes múltiples de lesiones de ocupación de espacio (102).

Infecciones por Tripanosomas
Las infecciones por tripanosomas, como el Trypanosoma cruzi, la leishmaniosis y babesiosis pueden preceder al diagnóstico de la infección VIH y evolucionar como complicaciones de coinfección cuando la celularidad CD4 está reducida a menos de 200/mm3. Estas asociaciones se han reportado con mayor frecuencia en países del Mediterráneo y en Brazil (116).

La enfermedad de Chagas se presenta con reactivaciones de infecciones previas y con manifestaciones inusuales, tanto clínica como paraclínicamente.

La leishmaniosis se presenta mayormente como un síndrome inflamatorio y hemolítico y con menos frecuencia manifestaciones digestivas y neurológicas. Esta parasitosis es de mal pronóstico, debido a la poca respuesta terapéutica.

Para su diagnóstico, se utiliza la introdermoreacción con resultados negativos debido a la anergia que presentan los pacientes afectados. En cuanto a las pruebas serológicas, estas arrojan resultados negativos en un 50 por ciento de los casos. También se utilizan el xenodiagnóstico, estudios citopatológicos y la RCP. Esta última puede dar resultados positivos incluso en pacientes asintomáticos (102).

Infecciones por Helmintos
Aunque existen diversas especies pertenecientes a este género, son las infecciones por Strongyloides stercoralis las más frecuentes, evolucionando éstas hacia estados de hiperinfección, con todas las complicaciones que conllevan (116).

Olariu y colaboradores reportaron que esta infección afecta frecuentemente a niños hospitalizados en Hungría, particularmente a aquellos con la infección VIH/SIDA (117).

Infecciones micóticas asociadas a infección VIH/SIDA
Estas infecciones son frecuentes y complican al paciente VIH/SIDA, ya que su patogénesis es favorecida por estados de inmunosupresión celular. Esta situación es la causa condicionante de las complicaciones del paciente VIH/SIDA, permitiendo procesos de infecciones y desarrollo subsecuente de la enfermedad micótica con aumento en la morbi-mortalidad.

La reconstitución inmune con TARAE aumenta la sobrevida de los pacientes, predisponiendo que en cualquier momento haya expresiones clínicas de estas patologías (118).

Infecciones por Candida sp.
Las seis especies que comprenden este género son capaces de ocasionar estados infecciosos. La más común es Candida albicans. Las otras cinco, que son de menor incidencia, son: C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. dubliniensis.

Estas infecciones evolucionan con clínica orofaringea y vulvo-vaginal en pacientes pertenecientes a la categoría B y se caracterizan por la poca respuesta a la terapéutica. Los pacientes de categoría C, donde la incidencia es mayor, presentan complicaciones adicionales en esófago, traquea y áreas bronquio-pulmonares con tendencia a localizaciones extra-pulmonares. En ambas categorías, los pacientes presentan lesiones muco-cutáneas.

En niños, esta infección se localiza predominantemente en tronco y extremidades, mientras que en los adultos se ven lesiones máculo-papulares y hemorrágicas diseminadas. La candidosis puede complicarse con hepato-esplenomegalia y candidemia con endocarditis secundaria.

Estudios radiológicos de tórax revelan la presencia de expresiones de aspecto nodular entre 1 y 2 milímetros, las cuales son difusas y bilaterales. Otra expresión que se pone de manifiesto en dichos estudios es la presencia de imágenes compatibles con adenopatías hiliares y mediastinales.

Las infecciones por Candida sp. se diagnostican mediante el empleo de pruebas intra-dérmicas, serología por inmunodifusión, prueba de fijación de complemento, entre otras. Estas pruebas serológicas pueden arrojar resultados falsos positivos, ya que dan reacciones cruzadas ante otras micosis. Los cultivos son positivos hasta en el 90 por ciento de los casos. Es recomendable la realización de biopsia de médula ósea (102).

C. dubliniensis es fenotípicamente similar y genotípicamente diferente a C. albicans, produciendo candidosis oral hasta en un 10 por ciento de los casos. Las complicaciones subsecuentes incluyen mucositis y esofagitis, en ocasiones refractarias al tratamiento con fluconazol, por lo que se requiere modificar la terapia. Se ha observado asociación en niños y adultos bajo terapia antiretroviral (119-124).

Infecciones por Aspergillus sp.
Esta micosis se presenta frecuentemente en pacientes con CD4 menores a 50 células por mm3, pudiendo evolucionar asintomáticamente con un aumento en la mortalidad en pacientes neutropénicos. La infección tiene tendencia a diseminarse hasta en un 15 por ciento de los casos. La entrada del hongo al susceptible ocurre generalmente por vía inhalatoria y una adecuada anamnesis del paciente combinada con la investigación epidemiológica permite identificar la fuente ambiental del moho.

En pacientes sintomáticos, la aspergilosis se manifiesta con tos hasta en el 97 por ciento de los casos, disnea en un 80 por ciento, dolor torácico en un 20 por ciento, hemoptisis en un 17 por ciento y en un 21 por ciento con manifestaciones en el sistema nervioso central.

Las radiografías de tórax sugieren infiltraciones bilaterales en un 54 por ciento de los casos. De igual manera, se han reportado manifestaciones radiológicas de cavidades en un 42 por ciento y derrames pleurales en un 15 por ciento (102).

Infecciones por Pneumocystis jirovecii
Se presentan en pacientes ubicados en la categoría C con lesiones pápulo-verrugosas con imágenes de masas y derrame pleural en el 15 por ciento de los casos. Estas pueden complicarse con neumotórax y lesiones de la glándula pituitaria asociadas a coinfección por CMV y toxoplasmosis. Las lesiones oculares en coroides se asocian a coinfección por especies de criptococo y candida (102,125).

Infecciones por Cryptococcus sp.
Se presentan en pacientes con CD4 menores a 100 por mm3. En su patogénesis participa la presencia del glucorono xylomanan de su pared celular y el metabolismo de la dopamina cerebral del paciente infectado. Esta micosis presenta resistencia aumentada al fluconazol. Una manifestación clínica frecuente es la meningitis.

El diagnóstico se hace bajo la tinción de tinta china en muestras de líquido céfaloraquideo, además de la determinación de antígenos y su cultivo. La tomografía axial computarizada revela lesiones múltiples en las sustancias gris y blanca, así como edema cerebral. Para los casos de criptococosis cutánea, el diagnóstico se realiza mediante serología, cultivos y biopsias. Debido a la similitud entre las lesiones de esta micosis y el molusco contagioso, se debe hacer diagnóstico diferencial para evitar confusiones.

En pacientes que reciben terapia antiretroviral con CD4 mayor a 200 por mm3, debe omitirse su profilaxis (102).

Infecciones por Histoplasma capsulatum
Estas infecciones son frecuentes en pacientes VIH/SIDA. En Venezuela, Tamayo reporta que la histoplasmosis pulmonar y diseminada constituyen unas de las complicaciones por gérmenes oportunistas más prevalentes en hallazgos de autopsia de pacientes seropositivos para infección por VIH.

Losada y colaboradores investigaron en muestras serológicas la presencia de respuesta inmune frente a histoplasmosis, paracocidioidomicosis y cocidioidomicosis en pacientes VIH positivos, concluyendo que estos estudios son justificados si hay epidemiología previa a la infección (127).

Infecciones por Penicillium marneffei
Esta micosis es ocasionada por un hongo dimorfo y es frecuente en pacientes de origen asiático. Los antimicóticos son eficaces para tratar esta infección (102).