Imagenología Utilidad de las modalidades imaginológicas en complicaciones vasculares arteriales del trasplante hepático
Discusión
La
tasa de complicación vascular por estenosis de la arteria hepática en nuestro
centro, fue similar a las descritas con anterioridad, con ocurrencia en 11%–20%
de los pacientes a los que se les ha practicado un trasplante hepático (cercano
a las tasas descritas con anterioridad) (3-4, 6, 14). La
mayoría de las estenosis de la arteriahepática se localizan en la anastomosis en los 3 meses posteriores al
trasplante y son debidas al pequeño calibre de las arterias o a la injuria
arterial por la pinza vascular durante el trasplante.De cualquier forma, las estenosis no
anastomóticas pueden ocurrir encasos de
rechazo del injerto o necrosis. El diagnóstico temprano y la intervención pueden
ayudar a reducir daño isquémico al injerto, daño subsecuentea los ductos biliares y progresión a
trombosis de la arteria hepática.Históricamente,
el rendimientodiagnóstico para la
detección de trombosis de la arteria hepática con US Doppler ha sido reportado
como excelente (5,8). En nuestra serie de pacientes, la sensibilidad
del flujo del Doppler fue 91.3 %. Los falsos positivos son inusuales en adultos
(8), pero han sido reportados en los niños como resultado de
trombosis silente de la arteria hepática, con formación de vasos colaterales (4).
La falta devisualización de flujo
usualmente se atribuye a la debilidad de la potencia de la señal en una arteria
relativamente pequeña y es considerada una limitación aceptable de Doppler. Los
pacientes en quienes el US Dopplerfalla
enrepresentar el flujo en la arteria
hepática, eran llevados a angiografía selectiva. Dados los excelentes
resultados correlativos entre la reconstrucción vascular por tomografía en
nuestra institución con los hallazgos angiográficos, sólo aquellos pacientes en
quienes se ha demostrado la complicación vascular de la arteria hepática
mediante evaluación angiográfica por tomografía, son llevados a angiografía,
mediante el uso de abordaje transfemoral, con fines terapéuticos. El uso de
angioplastia transluminal percutánea con o sin colocación de stent para tratar
la estenosis de la arteria hepática en receptores adultos y pediátricos de
trasplante hepático ha sido reportada (6,15–18). Aunque
el tratamiento intervencionista de las complicaciones de la arteria hepática es
polémico, es seguro y eficaz para mejorar los síntomas de los pacientes y
evitar la pérdida del injerto (16, 17-20). El diagnóstico temprano y
el tratamiento intervencionista adecuado de reperfusión de la arteria hepática
estenótica,pueden prevenir la necrosis
de vías biliares, pérdida de bilis, absceso hepático purulento y otras
complicaciones (16). Debido a que la estenosis arterial
hepática es causada por la estenosis en el sitio de anastomótico, la colocación
de stent después de la trombólisis puede resolverla estenosis y producir un buen efecto
curativo.Cotroneo et al. (18)
informó que cuatro pacientes con estenosis arterial hepática o trombosis
después de trasplante hepático recibieron colocación de stent y seguimiento de
18-25 meses no mostraban retrombosis. En nuestra serie, la recanalización de la
arteria hepática y reconstrucción con stents endovascular se realizaron en 6
pacientes (ver Figura 2). En el paciente 6, se presentaron alteracionesbioquímicasdespués de11 días, y la
angiografía mostró una reestenosis. Por lo tanto, se colocó un stent
telescopado y no se ha vuelto a observar nueva estenosis durante el seguimiento
hasta la actualidad, luego de 13 meses. Otro paciente presentó retrombosis, sin
embargo, debido a una adecuada circulación colateral, no ha presentado signos
de isquemia. La angiotomografía nos ha sido de utilidad no sólo para el
diagnóstico de las complicaciones, sino para el seguimiento luego del
tratamiento endovascular (ver Figura 3).
Algoritmo para la
Imaginologíade las complicaciones
arteriales del trasplante hepático
Basados en la experiencia que hemos desarrollado
en el tiempo, y como guía para los hallazgos de imágenes postoperatoriasde los receptores de trasplantes, proponemos
un algoritmo (Figura 4).
Figura 4. Diagrama de flujo
que muestra el algoritmo propuesto para la evaluación por imágenes luego del
trasplante hepático.
En nuestra
institución, se realizan de rutina estudios dúplex Doppler US dos veces al día
durante los primeros siete días siguientes al trasplante, aún en pacientes
asintomáticos. Si hasta ese momento los hallazgos de US son normales, el
seguimiento consiste en US Doppler dúplex diario. Durante la permanencia en
cuidados mínimos, los estudios Doppler se realizan día alterno,hasta el alta del paciente, a partir de la
cual, el seguimiento es semanal, con datos de laboratorio y datos clínicos. Si
los hallazgos por US no son concluyentes, o si se sospecha la presencia de una
complicación vascular, se realiza la evaluación por tomografía multicorte con
reconstrucción vascular, y en caso de demostrarse alteración del flujo, por
estenosis o trombosis de la arteria hepática, se realiza angiografía
diagnóstica, con tratamiento endovascular.
Conclusiones Las imágenes juegan un importante rol en el diagnóstico de las
complicaciones del trasplante hepático. Los profesionales de imágenes deberían
estar familiarizados con las más importantes complicaciones y la aplicabilidad
de cada modalidad. Debido al amplio espectro de posibles complicaciones y la
complejidad inherente de la anatomía en los receptores de trasplante hepático,
existe la frecuente necesidad de adecuar la evaluación postoperatoria al
escenario clínico individual. Un abordaje multimodal es recomendado para
determinar el tipo y localización de una complicación y el método de manejo más
apropiado. El US Doppler es la técnica de imágenes
principal, útil tanto para evaluaciones de seguimiento de corto y largo plazo
del flujo. De cualquier forma, en pacientes seleccionados, con valores no
concluyentes opatológicos del IR y
deltiempo de aceleración sistólica,
pero sin otros hallazgos clínicos (ej, resultados anormales de pruebas de
función hepática) sugestivos de estenosis, la reconstrucción vascular
tri-dimensional con TC puede ayudar a detectar alteraciones, sin necesidad de
llevar a cabo una arteriografía diagnóstica, sino más bien terapéutica.
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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