Odontología
Manifestaciones bucales en pacientes con enfermedad renal crónica terminal bajo tratamiento de hemodialisis y su manejo en cirugía bucal
Introducción
La enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es un estadio en que ha ocurrido la pérdida irreversible de la función renal endógena de una magnitud suficiente para que el paciente dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal: diálisis o transplante, con el fin de evitar la uremia que pone en peligro su vida. (1) Los datos epidemiológicos dicen que la incidencia incrementa con la edad y los hombres están más comúnmente afectados que las mujeres. (2, 3) La etiología más frecuente de la ERCT en adultos son la diabetes mellitus, presente en el 40-60%, hipertensión arterial que afecta al 15-30%, glomerulonefritis primarias y secundarias, que se ve en menos de 10% de los casos y sólo 3.2% de todos los pacientes con ERCT presentan poliquistosis renal, además puede estar dada por enfermedades inmunológicas como el lupus eritematoso sistémico y alteraciones neoplásicas.(2, 3, 4, 5, 6)
La diálisis es un mecanismo artificial que limpia la sangre de los residuos de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo. (7) En la Hemodiálisis (HD), la filtración de la sangre se lleva a cabo por una máquina (dializador) equipado con una membrana semipermeable permitiendo el paso del exceso de líquidos y productos de desecho. La mayoría de los pacientes sometidos a HD deben realizarse el procedimiento al menos tres veces por semana.(2,5,8) Para este efecto, se realiza un acceso vascular permanente en una vena de gran calibre, entre ellas la subclavia, yugular, femoral o radial en donde se coloca un catéter o fístula arteriovenosa.(9) Durante la HD, los pacientes deben recibir anticoagulación, por lo general heparina, la acción anticoagulante se manifiesta inmediatamente tras la administración intravenosa y los efectos persisten durante 4 a 6 horas,(10) para facilitar el paso de la sangre a través del dializador, y para asegurar la permeabilidad del acceso vascular, aunque en algunos casos reciben tratamiento con warfarina.(2,3,8,9) El conjunto de signos y síntomas de la insuficiencia renal son comúnmente llamados uremia .(3,5) La ERCT afecta a la mayoría de los de los sistemas y los signos clínicos dependen del estadio de la falla renal y los sistemas involucrados.(5) A continuación se describen las manifestaciones más importantes de la ERCT a nivel de los distintos sistemas del organismo:
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Anemia normocrómica y normocítica, provocada por la disminución de la eritropoyesis en la médula ósea. Puede detectarse adhesión y agregación anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor Von Willebrand, con el consiguiente riesgo hemorrágico y formación de hematomas.(2,5,8,9) Se dispone de eritropoyetina humana recombinante (EPOα), idéntica a la endógena, que estimula la producción de eritrocitos de modo dosis-dependiente y es utilizada como tratamiento para este tipo de pacientes.(11)
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Hipertensión arterial, es la complicación más común por la retención de sodio, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hipervolemia, también se puede presentar falla cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar, pericarditis, arritmias y edema periférico.(2,5,8,9)
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Se pueden presentar náuseas, vómito y anorexia, debido a la formación de amoniaco por las bacterias gastrointestinales a partir de la urea que se excreta por el tubo digestivo.(9)
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Dermatitis urémica que se manifiesta con xerosis de la piel, y se asocia a menudo a hiperqueratosis folicular. Se ha reportado ictiosis en un 10% de los pacientes. Se han descrito cambios de sudoración tipo hipohidrosis.(12)
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Hiperparatiroidismo secundario que se produce por la disminución de la función renal provocando alteraciones metabólicas que dan lugar a la aparición de valores elevados de hormona paratiroidea (PTH). La relación entre la secreción de PTH y la concentración de calcio (Ca) sérico sigue una función sigmoidal, de manera que un descenso del Ca extracelular se traduce en una gran estimulación de la secreción de PTH. Además se produce la retención de fósforo (P), como consecuencia de una disminución del filtrado glomerular, ya que disminuye la producción de calcitriol, favorece la hipocalcemia al quelar el Ca y su aumento tiene un efecto estimulador directo en la PTH. Estos pacientes deben estar bajo tratamiento de paricalcitol, que tiene como mecanismo de acción aumentar los valores de Ca y P disminuyendo rápidamente la estimulación de la hormona paratiroides.(13)
El 90% de los pacientes con insuficiencia renal crónica sufren signos y síntomas bucales, que afectan tanto al hueso como a los tejidos blandos, (2) sin embargo estos no son patognomónicos ni determinantes de la enfermedad: (5)
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Xerostomía, como consecuencia de la restricción en la ingesta de líquidos, efectos secundarios de los medicamentos (fundamentalmente fármacos antihipertensivos), posible alteración de las glándulas salivales, y respiración oral secundaria a los problemas de perfusión pulmonar.(2,14) Sin embargo en estudios realizados en pacientes postdializados no se observó disminución del flujo salival en comparación con pacientes sanos debido al equilibrio hídrico al que llegan una vez terminado el procedimiento.(14)
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Palidez de la mucosa bucal debido a la anemia, la cual puede enmascarar patologías como gingivitis e incluso periodontitis.(3,6,9,14,15,16)
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Sangrado gingival, resultado de una disfunción plaquetaria, trombocitopenia y tromboastenia o ambas, así como también los efectos de los anticoagulantes en pacientes sometidos a HD.(2,4)
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Erosiones severas en las superficies linguales de los dientes, debido a regurgitaciones frecuentes y vómitos inducidos por la uremia, medicamentos y la diálisis.(2)
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Osteodistrofia renal caracterizada por fracturas y dolor óseo, cambios cosméticos como macrognasia, maloclusión y dismorfia facial: dolicocefalia, prominencia frontal, dorsos nasales aplanados con amplias bases alares, hiperplasia maxilar severa, incompetencia labial grave en casos donde se pueden ver las coronas clínicas de los dientes y amplias bandas de mucosa expuesta. Radiograficamente se puede observar resorción ósea subperióstica o densidad ósea alterada que se caracteriza por zonas radiolúcidas amplias y de forma lobular tanto en maxilar superior como inferior.(17) |
