Motivo de Consulta: “Tos y decaimiento”

Enfermedad Actual: Se trata de una paciente femenina de 18 años natural de Trujillo procedente de los Magallanes de Catia quien consulta por presentar disnea de tipo inspiratoria acompañado de tos seca, rinorrea anterior hialina, fiebre cuantificada de 39 °C continua, escalofríos, mialgia, artralgia, náuseas, arcadas, hiporexia y astenia de 24 horas de evolución, quien además refiere no haber presentado estos síntomas anteriormente, motivo por el cual acude a la emergencia de la clínica.

Antecedentes Personales:  Niega patologías respiratorias. Epidemiológico: Vive en casa habitada por 5 personas, refiere contacto con familiares que presentaron cuadro clínico respiratorio de 5 días de evolución aproximadamente, niega viajes recientes. Ocupación actual estudiante de bachillerato en unidad educativa de la localidad. Examen Físico Pertinente: T.A. 105/62 mmHg. F.C: 101 ppm. F.R: 20 rpm. Temperatura: 39 °C. Paciente en regulares condiciones generales, facie dolorosa. Piel morena con evidente palidez cutáneo-mucosa, febril al tacto, sin lesiones cutáneas tipo petequias o rash cutáneo. Mucosa nasal eritematosa con evidente rinorrea anterior hialina abundante sin goteo posterior, sin aleteo nasal. Mucosa oral seca, orofaringe eritematosa, amígdalas hiperemicas, eutróficas. En cuello no se evidencia adenomegalias. Tórax hipoexpansible, tiraje subcostal, murmullo vesicular presente, sibilantes aislados en ambos hemitorax a predominio de bases pulmonares, no se auscultan roncus, crepitantes o bulosos. Neurológico glasgow 15/15 puntos, orientada en persona, espacio y tiempo.  Se indican estudios paraclínicos de laboratorios (Cuadro No 1), en la hematología completa se evidencia leucocitopenia con linfocitopenia y monocitosis, trombocitopenia con disminución del volumen medio plaquetario (V.M.P) y el plaquetocrito (P.T.C), verificado por el bioanalista, sin observación de agregados plaquetarios, sugestivos de un procesos viral agudo en desarrollo, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva se encuentran en ascenso lo que sugiere el desarrollo de un proceso inflamatorio. El análisis de la muestra de hisopado nasofaríngeo reporta virus de influenza A positivo, por estudio de inmunofluorescencia directa (IFD). El resultado de muestra sanguínea para gases arteriales indica que la saturación de oxígeno (SatO₂) de la pacientes es de 96%, pH: 4.39, PO₂: 81.4 mmHg, PCO₂: 39.6 mmHg y HCO₂: 23.0 mEq/L, lo que demuestra que la paciente no ha desarrollado alteración en los mecanismos ácido base de la sangre por insuficiencia respiratoria al momento de la evaluación clínica. En la placa de rayos X de tórax se puede apreciar horizontalización de los arcos costales, no se observan imágenes radiopacas sugestivas de patología respiratoria en ambos campos pulmonares. El informe médico radiológico reporta broncopatía obstructiva sin imágenes de condensación a correlacionar con clínica del paciente.

1. Enfermedad Respiratoria Aguda:

En vista de las condiciones de la paciente se procede a la activación del protocolo para Pandemia de influenza A (H1N1) en el centro de salud, habilitando un área para el aislamiento de la paciente, se restringe la entrada a los acompañantes de los pacientes al área de emergencia y el uso obligatorio de mascarilla N-95 para el caso probable, familiar, personal de salud y pacientes que se encuentran en el área de emergencia.

El tratamiento se orienta en garantizar el flujo adecuado de aire a los pulmones, mantener la permeabilidad de las vías aéreas y evitar la infección por otros agentes patógenos en la paciente, por lo que se indica 4 nebulizaciones continuas con bromuro de ipratropio más fenoterol y posteriormente 2 nebulizaciones con blíster de budesonida a intervalo de 10 minutos, oxígeno húmedo a 3 litros de mantenimiento, fármaco antimicrobiano profiláctico (Moxifloxacina 400 mg EV c/12h) a fin de evitar infecciones respiratorias que puedan complicar el cuadro clínico de la paciente. Se indica tratamiento sintomático con antipirético (Acetaminofén 500 mg VO c/6h), hidratación parenteral con 1500 cc de solución ringer alternado con solución 0,9% isotónica de mantenimiento para 24 horas, vitaminas (ácido fólico y complejo vitamínico B), monitoreo de signos vitales y curva térmica.

Se procede al llenado de la ficha epidemiológica para enfermedades respiratorias agudas de notificación obligatoria del Ministerio para el Poder Popular de la Salud y se notifica el caso al Epidemiólogo del Distrito Sanitario N° 3, quién indica que la paciente debe permanecer 24 horas bajo observación médica.

Cumplidas las 24 horas en el área de observación médica se evidencia mejoría marcada de los síntomas y signos por los cuales consultó la paciente, el tórax se encuentra normoexpansible, no se observa el tiraje subcostal y no se auscultan sibilantes, mantiene febrículas de 38 °C que son controladas con antipiréticos, refiere persistencia de la astenia, mialgia y artralgia. Se notifica al epidemiólogo el estado de la paciente, quien indica remitir al distrito sanitario No 3 para la recolección de una nueva muestra de hisopado nasofaríngeo, la cual es enviada al Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” con la finalidad de identificar el subtipo viral para el diagnóstico confirmatorio de influenza A (H1N1).

La paciente inicia el tratamiento antiviral con Oseltamivir (Tabletas de 75 mg c/12h por 5 días), se indica reposo en aislamiento por 10 días en casa con tratamiento antibiótico profiláctico con moxifloxacina. Se explica a la paciente y grupo familiar las medidas de higiene durante el aislamiento, los métodos de barrera a utilizar y se remite a los familiares al distrito sanitario No 3 para control y vacunación como medida de vigilancia epidemiológica. Se debe resaltar que la evolución de la enfermedad actual en esta paciente no es lo que habitualmente se observa en personas con cuadros clínicos respiratorios, que con frecuencia acuden a la emergencia del centro de salud.