El trastorno borderline de la personalidad muestra gran variabilidad en la presentación clínica. Esto permite multiplicidad de enfoques descriptivos que van desde los recuentos fenomenológicos hasta consideraciones diagnósticas basadas en abstracciones teóricas sobre la etiología, o sobre las teorías de estructura de la personalidad.

La observación de estos pacientes por largo tiempo ha resultado en el descubrimiento de una organización relativamente estable, camuflada en aparentes cambios y oscilaciones rápidas. M. Schmideberg (1959) definió esta cualidad como la "estable inestabilidad" y el término ha sido muy aceptado por los autores. La variabilidad en la presentación clínica de los pacientes englobados en las definiciones actuales de borderline, resulta en un amplio listado de manifestaciones sintomáticas y de constelaciones sindromáticas. El enfoque diagnóstico seguido en los DMS desde la aparición del término en la edición de 1980 (DMS III) da importancia a la línea descriptiva y fenomenológica. Los trabajos de Gunderson y colaboradores (1975, 1978, 1981) y de Gunderson (1984) dieron solidez a los criterios aceptados por la American Psychiatric Association en sus manuales de diagnóstico. En especial Gunderson y Singer (1975) enmarcaron las características aceptadas y comunes a los planteamientos diagnósticos más sólidos de la época (Knight, 1953, Kernberg, 1967, 1975, Grinker, Werble & Drye, 1968).

Las descripciones fenomenológicas plantean criterios requeridos para el diagnóstico. Entre ellos podemos resaltar:

• Trastornos diversos del sentido de identidad (fallas en la cohesión de las representaciones de self, y las de los otros u objetos significativos, trastornos del sentido de género, elección de carrera, claridad de roles y objetivos de vida, etc.).
• Relaciones interpersonales inestables e intensas, con rápidas oscilaciones entre idealizaciones y devaluaciones, manipulaciones grotescas y situaciones marcadas por dependencias extremas.
• Pobre control de impulsos, con actuaciones abiertas de tipo auto o hetero agresivo, gastos impulsivos, hurtos, abuso de alcohol o drogas, exhibicionismo, actos sexuales en contextos dañinos, etc.
• Frecuentes episodios de rabia imposible de controlar.
• Conductas suicidas o para-suicidas, actos de auto mutilación, accidentes repetidos, peleas físicas
• Inestabilidad afectiva con oscilaciones entre euforia y depresión, angustia flotante e irritabilidad.
• Adaptación superficial a tareas relativamente estructuradas (estudios, trabajo) con dificultad en iniciativas propias persistentes, en especial ante situaciones frustrantes.
• Sensaciones frecuentes de tedio o vacío.
• Dificultad en situaciones de soledad, con manifiestas acciones para evitarlas.

El listado de características sindromáticas facilita un inventario diagnóstico. Las orientaciones e intereses particulares de los autores han ampliado o circunscrito, según el caso, el área del desorden o estructura borderline.

De particular interés han sido los trabajos de Kernberg (1981,1984) dentro de la vertiente psicoanalítica. Este autor ha enfatizado la importancia de la estructura de la personalidad en el diagnóstico y patología del paciente borderline. De manera esquemática ha planteado la diferencia entre los pacientes borderline y los neuróticos en la presencia de un síndrome de difusión de la identidad en los primeros, mientras que los neuróticos mantienen un sentido coherente de identidad yoica. Además, típicamente los borderline mantienen defensas primitivas características (negación, escisión o splitting, identificación proyectiva, idealización y devaluación) en contraste con las de mayor madurez típicas de la organización neurótica de la personalidad (represión, formación reactiva, intelectualización, sublimación). La diferenciación entre las organizaciones borderline y la psicótica está centrada según Kernberg, en el mantenimiento de un adecuado juicio de realidad en el grupo borderline, en contraste con el grupo psicótico. Si bien pueden parece sobre simplificados estos planteamientos, son delineamientos de utilidad en la gran mayoría de los casos. Posiblemente la aplicación del esquema diagnóstico de Kernberg y su popularidad, ha contribuido a ampliar el número de pacientes diagnosticados en la actualidad como borderline, y al entusiasmo y énfasis en el estudio contemporáneo del grupo.

A pesar de los esfuerzos por caracterizar y definir al grupo de pacientes borderline, la variabilidad y las oscilaciones hacen a veces difícil la tarea diagnóstica. La presencia transitoria de episodios claros de ideación psicótica en estos pacientes hace que sea recomendable la cautela en la distinción con cuadros de patología afectiva mayor. Igualmente debemos considerar la posibilidad de co-morbilidad de pacientes borderline, con patologías francas de eje uno (axis I, DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV. American Psychiatric Association, 1994.)).