La edad osciló entre 12 y 65 años, con una media de 34 años. La gran mayoría correspondió al sexo masculino, 83,3%. Como mecanismo lesivo, el 66,6% correspondió a proyectiles percutidos por arma de fuego de baja velocidad, el resto a heridas por arma blanca. Un cuarto de la serie presento lesiones asociadas en cráneo y cuello.

La mitad de las lesiones se ubicaron cada una en las zonas mediofacial y mandibular. El ingreso de los distintos mecanismos lesivos se correlacionó con la región anatómica. Proyectiles percutidos por arma de fuego presentaron su orifico de entrada en las regiones nasogeniana, mentoniana y fosa nasal en un 41,6%, 16,6, y 8,3% respectivamente. Las heridas por arma blanca ingresaron exclusivamente por la región parotídea en un tercio de la serie. Cuatro proyectiles cruzaron la línea media con orificios de salida contralateral. Por orden de frecuencia dos en la región parotídea, uno por la rama ascendente de la mandíbula y otro en la zona II de cuello. Todos los que ingresaron en región mentoniana y uno de la región geniana se ubicaron en el espacio prevertebral.

Grupo A. Ocho pacientes fueron incluidos. Correspondieron a aquellos con mecanismo lesivo de ingreso en región parotídea, tres en la región nasogeniana, y uno en la región mentoniana. Todos acudieron por hemorragias profusas evidenciadas según el caso por la herida parotídea, por epistaxis o por cavidad oral. La mitad con signos de shock hipovolémico. Fueron sometidos a intervención quirúrgica inmediata.

La mitad del grupo se acompañó de estridor laríngeo y disnea. Las lesiones de las regiones nasogeniana y mentoniana requirieron maniobras por parte del anestesiólogo para asegurar la vía aérea. Fue necesaria la realización de dos traqueotomías ante la imposibilidad de parte del especialista señalado para lograr la entubación por el abundante sangramiento, secreciones, edema de la mucosa y restos tisulares. Una de las derivaciones traqueales requirió taponamiento nasal posterior (Figura 2a).

Figura 2. Esquemas de trayectorias de proyectiles percutidos por arma de fuego en pacientes con traumatismos faciales penetrantes severos. Asterisco rojo, ubicación clínica de la hemorragia. a) Trayectoria del proyectil (Pa) que ingresa por antro maxilar izquierdo y sale por rama ascendente de mandíbula contralateral. Ocasiona epistaxis y hemorragia por cavidad oral, ambas profusas. Fue necesario ejecutar traqueostomía y taponamiento nasal posterior. b) Proyectil (Pb1) penetra en antro maxilar y se aloja en espacio prevertebral. Durante su trayectoria produce soluciones de continuidad en orofaringe, ocasionando hemorragia abundante por cavidad oral. Proyectil (Pb2), trayecto en región frontal. c) Sección de vasos arteriales carotideos en la base de cráneo producido por proyectil (Pc) que ingresa en región mentoniana y egresa por región mastoidea del mismo lado. Hemorragia profusa en piso de boca asociado a hematoma cervical expansivo, se somete a cervicotomía exploradora para ligadura de vasos arteriales.

Se efectuaron cierres primarios con sutura absorbible en heridas de la mucosa de la cavidad oral y orofaringe en tres heridos del grupo. No hubo dehiscencia en las reparaciones de la vía digestiva. Dos pacientes presentaron deterioro progresivo de la Escala de Glasgow. El primero se relacionó con el paciente de la herida mentoniana cuyo trayecto seccionó ambas arterias carótidas a nivel de la base de cráneo. Se ejecutó cevicotomía exploradora seguido de oclusión de ambos vasos, ante la imposibilidad de algún tipo de reconstrucción por la ubicación anatómica de la transección. El segundo presento una herida asociada por proyectil percutido por arma de fuego en región frontal y requirió craniectomía descompresiva a cargo del especialista en neurocirugía (Figura 2b y c).

Figura 3. a) Esquema de paciente con herida facial penetrante en región parotida.a1. Disposición en la región descrita de la incisión traumatica.a2.Trayecto del mecanismo lesivo y hallazgos intraoperatorios. Presentó como complicación fistula salival con colección purulenta que se drena varios días después. Fue necesario cateterizar el conducto de Stenon. b) Aspecto postoperatorio del paciente anterior. c) Esquema de lesión por arma blanca que ocasiona hemorragia profusa. Se identifican seccionadas las arterias temporal superficial y occipital, se ocluyen. Reparación microscópica del tronco del nervio facial.

Todos los pacientes con heridas en la región nasogeniana presentaron fracturas del antro maxilar. Adicionalmente un herido de esta localización mencionada y otro de la región mentoniana se acompañaron de compromiso del hueso mandibular. Una vez estabilizados fisiológicamente en unidades de cuidados intensivos fueron evaluadas y corregidas por los servicios de cirugía plástica y maxilofacial, en un segundo tiempo quirúrgico.

Figura 4. a y b). Esquema e imágenes de paciente con herida por proyectil detonado por arma de fuego que ingresa en región geniana y sale por región parotídea. c) Tomografía axial computarizada de las áreas afectadas donde se evidencia edema de partes blandas.

En cuanto a las complicaciones, dos pacientes con heridas en la región parotídea del grupo A desarrollaron fistulas salivales que condicionaron la aparición de colecciones purulentas, que requirieron drenaje a través de incisiones preauriculares. Se administró antibioticoterapia con cefalosporina de primera generación, con buena evolución. Un cuarto de la casuística presentó parálisis facial permanente, tres pacientes con compromiso de la región parotídea, incluido aquel sometido a reparación microscópica del nervio facial. El paciente con sección de ambas arterias carótidas, desarrollo un evento isquémico masivo que condiciono su fallecimiento al séptimo día. La morbilidad y mortalidad de la serie se ubicó en 41,6% y 8,3%, respectivamente.